Лимфатическая система - гамма-терапия злокачественных опухолей
Видео: Иммуно-онкология: новое направление в терапии злокачественных опухолей (Л.В. Демидов)
Локализация первичного очага. Опухоль может исходить из лимфоидной ткани любой локализации. Для лимфогранулематоза наиболее характерна первичная локализация в лимфатических узлах шеи. В объем мишени следует включить не только увеличенные лимфатические узлы, но и всю соответствующую анатомическую область, а также примыкающие к ней области, где предполагается возможность субклинического поражения.
Анатомические области, подлежащие облучению, в зависимости от расположения первичной опухоли, показаны на рис. 77.
Области регионарного метастазирования. Распространение заболевания возможно по лимфатическим путям на соседние области лимфооттока (I стадия), затем иа другие группы лимфатических узлов, расположенные по ту же сторону диафрагмы (II стадия). При генерализации могут быть поражены различные группы лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, а также селезенка (III стадия) и, наконец, могут вовлекаться и другие органы — легкие, печень, костный мозг и др. (IV стадия).
Для выбора методики облучения и величины очаговой дозы большое значение имеют данные лимфографии, а также скеннирования селезенки.
Составление топографо-анатомических карт — в зависимости от уровня поражения по соответствующим рисункам.
Методика облучения. 1. При локализованных формах вначале облучение соответствующей анатомической области. При первичной локализации на шее облучение с одного большого поля, включающего нади подключичную области- верхняя граница его — на уровне сосцевидного отростка (рис. 78). При поражениях вальдейерова кольца и носоглотки облучение с двух встречных полей трапециевидной формы (рис. 79). При других локализациях в I и II стадиях облучение всей соответствующей анатомической области, а также смежных областей, с одного или двух встречных полей (см. рис. 77).
В последнем случае соотношение дозы с переднего и заднего нолей 2 : 1 или 3 : 2.
Рис. 78. Поле облучения при одностороннем поражении лимфатических узлов шеи злокачественной лимфомой.
Рис. 77. Анатомические области, подлежащие облучению при злокачественных лимфомах.
- — облучение только спереди;
- — облучение только сзади- 3 — облучение встречными полями.
- Облучение по радикальной программе (при лимфогранулематозе):
а) последовательное облучение всех анатомических областей с отдельных полей. Расстояние между смежными полями соответствует геометрическим границам пучков с таким расчетом, чтобы соседние пучки перекрещивались на уровне очага (см. рис. 70, в). При облучении средостения с заднего поля спинной мозг экранируется свинцовым блоком до уровня IV грудного позвонка. Селезенку облучают лишь при наличии показаний. Следует обратить внимание на защиту легких и почек-
б) «маитиевидное» облучение. С помощью фигурных блоков формируют передние и задние встречные поля сложной формы (рис. 80) при расстоянии источник — поверхность 100—120 см.
Рис. 79. Поля облучения при злокачественных лимфомах вальдейерова кольца.
Верхние поля включают все подлежащие облучению области наддиафрагмального пространства с экранированием гортани и трахеи, головок плечевых костей, легких и спинного мозга. Для облучения поддиафрагмального пространства используют две пары встречных полей: верхнюю — для облучения забрюшинных лимфатических узлов и селезенки (в виде буквы Г) с тщательным экранированием почек при облучении сзади- нижнюю — для облучения лимфатических узлов малого таза, а также паховых и бедренных лимфатических узлов (последние облучаются только спереди).
Нижняя граница переднего поля — 5 см ниже лонного сочленения, заднего поля — на уровне седалищных бугров. Соотношение дозы с передних и задних полей 2 : 1 или 3 : 2.
Видео: Лечение болезней приборами Дэта
- При множественном поражении забрюшинных лимфатических узлов с распространением на органы брюшной полости облучение по методу «смещающихся полос», как при опухолях яичников (см. рис. 75).
Очаговая доза при лимфогранулематозе и ретикулосаркоме в клинических пораженных группах лимфатических узлов—1400—1550 ед. НСД (4000—4500 рад-экв. за 4 нед, по 3 или 5 сеансов в неделю), в зонах субклинического распространения — до 1400 ед. НСД (3500— 4000 рад-экв.). Лимфатические узлы, оставшиеся увеличенными после проведения основного курса лечения, можно дополнительно облучить до 1750 ед. НСД (5500— 6000 рад-экв.). При облучении всей брюшной полости — не более 3000 рад за 4—5 нед (940—1000 ед. НСД).
Рис. 80. Поля при мантиевидном облучении по радикальной программе при злокачественных лимфомах. а — вид спереди, б — вид сзади.
При лимфосаркоме — до 1400 ед. НСД (3500— 4000 рад-экв. за 3—4 нед), в соседних участках — до 1250 ед. НСД (3600 рад-экв.). При гигантофолликулярной саркоме— 1100—1400 ед. НСД (от 2500—3000 рад- экв. за 2 нед до 4000 рад-экв. за 4 нед) в зависимости от размеров и скорости роста опухоли.
Укладка и центрация. При облучении передних полей положение на спине, голова разогнута (подставка под шеей), руки умеренно отведены. При облучении задних полей положение на животе, подбородок па подставке, руки отведены.
Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас) с координатными сетками или свинцовыми метками на уровне рукоятки грудины и пупка — спереди,
Diy и Liv — сзади. Для контроля разметки полей рекомендуется гаммаграфия со свинцовыми метками, соответствующими краям полей облучения.
