Методика и осложнения лучевой терапии опухолей головы и шеи - лучевая терапия в лечении рака

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Для большинства случаев РГШ адекватными источниками излучения при лучевой терапии являются линейный ускоритель с энергией 4 MB или телекобальтовая установка. Некоторые доступные опухоли, особенно в полости рта, можно лечить внутритканевыми методами или сочетанием внутритканевой и наружной лучевой терапии.
Маленькие опухоли (TI—Т2) в области комиссуры слизистой оболочки щеки, на боковой поверхности языка являются классическими объектами, излечение которых возможно с помощью внутритканевой лучевой терапии.
Все маленькие опухоли, которые расположены в области головы и шеи эксцентрично, можно лечить радикально лучевым методом с облучением первичного очага и регионарных лимфатических узлов полями с клиновидными фильтрами или сочетанием открытых полей и полей с клиновидными фильтрами. Достоинством таких методик является снижение лучевой реакции тканей и уменьшение функциональных нарушений, таких как проблемы с глотанием, дыханием и т.д. Классическим примером применения такой методики является поражение альвеолярного края (верхнего и нижнего), боковой поверхности языка, слизистой оболочки щеки, гайморовой пазухи, твердого неба и языка.
Такая же методика применима при маленьких опухолях (Т1—Т2), расположенных по средней линии в передних отделах. Примером могут быть опухоли дна рта и поражения голосовых складок, расположенные в передней части контура.
Поскольку выход пучка может быть удален от жизненно важных структур, эта методика позволяет подводить высокие дозы облучения к объему мишени.
При всех опухолях с умеренной распространенностью (Т2, ТЗ и Т4), при которых необходимо облучать большие объемы и, кроме того, облучать регионарные лимфатические узлы, при локализации опухоли по средней линии более подходящей методикой является использование параллельных противолежащих пар полей. Доза, которую можно подвести к опухоли при лечении по этой методике, будет несколько ниже из-за реакции тканей. Однако в большинстве случаев радикальное лечение возможно при использовании протрагированного облучения (25—30 фракций). Такая методика применима при раке носоглотки, языка, твердого неба, мягкого неба, ротоглотки гортани, гортаноглотки и при поражении шейных лимфатических узлов.
Профилактическое облучение шеи по поводу микрометастазов может успешно проводиться с одного переднего поля.
Опухоли щитовидной железы, распространяющиеся в средостение, лучше лечить параллельными наклоненными полями с клиновидными фильтрами, чтобы достать нижний отдел опухоли.

1. Радикальное лечение метастазов в лимфатических узлах шеи при невыявленном первичном очаге

Объем мишени включает все лимфатические узлы шеи. Суммарная доза на этот объем составляет 50 Гр. Используются одно переднее и два задних поля.

1. Положение: на спине с выгнутой назад шеей.
2. Границы полей: размеры поля колеблются от 14 х 20 до 16 х 22 см для шейно-надключичного поля (рис. 3.1):

верхняя граница под сосцевидным отростком, нижняя граница на 1 см ниже вырезки грудины, боковые границы расположены внутрь от середины ключицы.

1. Конфигурация пучка: срединный блок закрывает гортань и два блока закрывают верхушки легких.
2. Рекомендуемая доза: суммарная доза на глубине 2,5 см должна составить 44 Гр за 22 фракции за 4,5 нед.  на шейно-надключичное поле. Дозы увеличиваются до 50 Гр с трех отдельных полей (одно надключичное и два задних шейных). На лимфатические узлы, пораженные метастазами, подводят дополнительно 10 Гр за 5 фракций, если возможно, то электронным пучком.

1. Радикальное облучение надключичных лимфатических узлов

В объем мишени включаются нижние шейные узлы. К этому объему подводят дозу 46 Гр. Используется переднее поле на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с разогнутой шеей.
2. Границы полей: размеры поля колеблются от 9 х 20 до 11 х 22 см (рис. 3.2 и 3.3):

верхняя граница: на 0,5 см ниже нижнего края бокового поля,
нижняя граница: на 1 см ниже яремной вырезки грудины,
боковые границы: внутрь от середины ключиц.

1. Формирование пучка: срединный блок закрывает гортань и два блока закрывают верхушки легких.
2. Рекомендуемая доза: суммарная доза на глубине 3 см 46 Гр за 23 фракции в течение 4,5 нед.

1. Радикальное облучение рака боковой поверхности языка с метастазами в лимфатических узлах

Такое облучение проводят при опухоли в стадиях Т1 и Т2 через 3—4 нед.  после иссечения шейных узлов. Объемом
мишени являются опухоль и шейные лимфатические узлы. Доза составляет 68 Гр. Используются два боковых противолежащих поля и переднее поле для надключичных узлов.

1. Положение: на спине с полуразогнутой шеей.
2. Границы полей (рис. 3.4).

Большие боковые поля:
верхняя граница: твердое небо, нижняя граница: подъязычная кость, передняя граница: за нижней челюстью, задняя граница: задняя поверхность шеи.
Уменьшенные боковые поля для первичной опухоли:
верхняя и нижняя границы такие же, передняя граница: на середине тела позвонка, задняя граница: по задней поверхности шеи.

Рис. 3.1. Радикальное облучение шейных лимфатических узлов. На рентгенограмме обозначены границы поля.

Рис. 3.2. Радикальное облучение надключичных лимфатических узлов. Кожные метки.
Уменьшенные боковые поля для задних шейных узлов с использованием электронов с энергией 9 МэВ:
верхняя и нижняя границы такие же, передняя граница: на середине тела позвонка, задняя граница: по задней поверхности шеи.

1. Конфигурация пучка: блоки, прикрывающие головной мозг.
2. Рекомендуемая доза (рис. 3.5 и 3.6): суммарная доза по центральной оси среза 68 Гр за 34 фракции в течение
3. нед. на опухоль языка с уменьшением полей после дозы 50 Гр для щажения полости рта. После 40 Гр осуществляется защита спинного мозга. Доза увеличивается до 60 Гр, если имеется поражение лимфатических узлов, и до 50 Гр без их поражения.
4. Примечание (рис. 3.7): если электроны недоступны, облучение задних шейных узлов осуществляется с двух косых задних полей с клиновидными фильтрами. В этом случае клиновидные фильтры используются с уменьшенными боковыми полями на опухоль.

Рис. 3.3. Радикальное облучение надключичных лимфатических узлов. На рентгенограмме обозначены границы поля.

1. Радикальное лечение опухолей ротоглотки

Этот вид облучения применяют при опухолях ротоглотки в стадиях Т1 и Т2. В объем мишени включены первичная опухоль и шейные лимфатические узлы. Планируемая доза 64 Гр на опухоль и 50 Гр на интактные шейные лимфатические узлы. Используются два боковых противолежащих поля на телекобальтовой установке и переднее поле на надключичные лимфатические узлы.

1. Положение: на спине с полуразогнутой шеей.
2. Границы полей (рис. 3.8).

Большие боковые поля:
верхняя граница: скуловая кость, нижняя граница: подъязычная кость, передняя граница: середина нижней челюсти, задняя граница: задняя поверхность шеи.
Уменьшенное поле имеет такие же границы, как и при облучении боковой поверхности языка.

1. Формирование пучка: блок, закрывающий головной мозг.
2. Рекомендуемая доза: суммарная доза на центр 64 Гр за 32 фракции в течение 6,5 нед. Защита спинного мозга осуществляется после дозы 40 Гр.
3. Примечание: если возможно, наружное облучение прекращается на дозе на опухоль 50 Гр и подключается внутритканевая лучевая терапия (в дозе 15—20 Гр).

1. Радикальная лучевая терапия при раке слизистой

оболочки щеки и интактных лимфатических узлах
В объем мишени включают слизистую оболочку щеки и
нижние шейные лимфатические узлы с той же стороны.

Рис. 3.4. Радикальное облучение боковой поверхности языка. Границы поля обозначены на рентгенограмме. Т — опухоль, ТО — язык, SC — защита спинного мозга.
Планируемая доза — 64 Гр на объем опухоли и 46 Гр на нижние шейные лимфатические узлы. Используется одно переднее и одно боковое поле с клиновидным фильтром для слизистой оболочки щеки и одно переднее поле на лимфатические узлы шеи с помощью телекобальтовой установки.

1. Положение: на боку или на спине с полуразогнутой шеей.
2. Границы полей (рис. 3.9 и 3.10).

Боковое поле (7x9—10x12 см):
верхняя граница — по верхнему краю твердого неба,

Рис. 3.5. Радикальное облучение боковой поверхности языка после защиты спинного мозга. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см.(NJточка нормирования 100 % дозы (1CRU)- ( ) максимальная доза 109 %. Укладка: (1) правая боковая: 100 сГр/фр- (2) левая боковая: 100 сГр/фр.
нижняя граница — горизонтальная ветвь нижней челюсти,
передняя граница — комиссура рта,
задняя граница — впереди наружного слухового
прохода.
Переднее поле (от 7 х 7 до 10x9 см):
верхняя и нижняя граница такие же, наружная граница — по поверхности щеки, внутренняя граница — средний отдел нижней челюсти, соответственно распространенности опухоли.


Рис. 3.6. Радикальное облучение боковой поверхности языка после защиты спинного мозга. Распределение изодоз для тормозного излучения с энергией 6 MB при РИК = 80 см. [N[точка нормирования 100 % дозы (1CRU)- ( ) максимальная доза 104 %. Укладка: (1) правая боковая: 100 сГр/фр- (2) левая боковая 100 сГр/фр. `

1. Формирование пучка: должны быть использованы клиновидные фильтры с углом 45° с переднего и бокового полей.

• Рекомендуемая доза (рис. 3.11): суммарная доза на центр 64 Гр за 32 фракции в течение 6,5 нед.

1. Примечание: если лимфатические узлы поражены, то задняя граница бокового поля распространяется до задней поверхности шеи. После 40 Гр спинной мозг необходимо защищать.
2. Радикальная лучевая терапия при ограниченном раке среднего отдела гортани в стадии Т1

В объем мишени включают щитовидный и перстневидный хрящи гортани. Рекомендуемая доза на этот объем 64 Гр.

О                  5                10 см
Рис. 3.7. Радикальное облучение боковой поверхности языка и околопозвоночных лимфатических узлов с двух задних косых полей. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. N точка нормирования 100 % дозы (1CRU)- ( ) максимальная доза 109 %.
Методика предусматривает использование двух противолежащих полей на телекобальтовом аппарате.

1. Положение: лежа на спине с полуразогнутой шеей.
2. Границы полей (рис. 3.12): размеры полей от 5 х 5 до 6 х х 6 см:

верхняя граница: под подъязычной костью, нижняя граница: нижний край перстневидного хряща,
передняя граница: передний контур шеи, задняя граница: передняя поверхность тела позвонка.

1. Формирование пучка: необходимо использовать клиновидные фильтры с углом 45°.
2. Рекомендуемая доза (рис. 3.13): в точке пересечения пучков 64 Гр за 32 фракции в течение 6,5 нед.

Рис. 3.8. Радикальное облучение ротоглотки. Границы поля очерчены на рентгенограмме. SC — защита спинного мозга.

Рис. 3.9. Радикальное облучение слизистой оболочки щеки. Кожные метки: (а) переднее поле- (б) боковое поле.

Рис. 3.10. Радикальное облучение слизистой оболочки щеки. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) переднее поле- (б) боковое поле.

в Примечание: при размере полей более чем 5x5 см необходимо уменьшать размеры поля после 60 Гр для ограничения дозы на черпаловидные хрящи.

1. Радикальная лучевая терапия при раке верхнего отдела гортани в стадии Т1

В объем мишени включаются опухоль и лимфатические узлы шеи. Рекомендуемая доза 66 Гр на опухоль и 50 Гр на лимфатические узлы. Методика предусматривает использование двух боковых противолежащих полей на телекобальтовом аппарате и переднего поля на надключичные лимфатические узлы.

Рис. 3.11. Радикальное облучение слизистой оболочки щеки. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N]точка нормирования 100 % дозы (1CRU)- ( ) максимальная доза 105 %. Укладка: (1, 2) передняя: 100 сГр/фр- (3, 4) боковая: 100 сГр/фр. Одна фракция с клиновидными фильтрами и две фракции без фильтров.

1. Положение: на спине с полуразогнутой шеей.
2. Границы полей (рис. 3.14): размеры полей от 13 х 10 до 15x11 см:

верхняя граница — выше угла нижней челюсти, нижняя граница — нижний край перстневидного хряща,
передняя граница — передний контур шеи, задняя граница — задний контур шеи.

1. Формирование пучка: защищается блоком угол челюсти для щажения ротоглотки.

Видео: О методе лучевого лечения "КиберНож" в программе "ВЕСТИ" на телеканале Россия 1

Рис. 3.12. Радикальное облучение ограниченного рака голосовых складок. Границы поля обозначены на рентгенограмме. G — воздушное пространство гортани.

1. Рекомендуемая доза: суммарная доза в точке пересечения пучков 66 Гр за 33 фракции в течение 6,5 нед. После 40 Гр на спинной мозг он экранируется.

1. Радикальная лучевая терапия в качестве самостоятельного метода при раке носоглотки

В объем мишени включают носоглотку, верхние и нижние лимфатические узлы шеи. Рекомендуемая доза на опухоль составляет 60 Гр и 50 Гр на лимфатические узлы. Методика предусматривает использование двух боковых противолежащих полей на носоглотку с уменьшением их после

Рис. 3.13. Радикальное облучение ограниченного рака голосовых складок. Распределение изодоз дня кобальта при РИК = 80 см. [Ы]точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 105 %. Укладка: (1,2) правая боковая: 100 сГр/фр- (3, 4) левая боковая: 100 сГр/фр. Одна фракция с клиновидными фильтрами и две фракции без фильтров.
дозы 50 Гр и одного переднего поля на шею при помощи телекобальтового аппарата.

1. Положение: на спине с полуразогнутой шеей.
2. Разметка: метки на латеральном крае орбиты и над пораженными лимфатическими узлами.
3. Границы полей (рис. 3.15).

Боковые поля на носоглотку:
верхняя граница: верхний край орбиты, нижняя граница: подъязычная кость, передняя граница: латеральный край орбиты, задняя граница: задний контур шеи.

Рис. 3.14. Радикальное облучение рака верхнего отдела гортани. Границы поля обозначены на рентгенограмме.

Рис. 3.15. Радикальное облучение носоглотки. Границы поля обозначены на рентгенограмме.
Уменьшенные боковые поля на носоглотку:
верхняя и передняя граница такие же, нижняя граница: подбородочная область, задняя граница: линия наружного слухового прохода.
Передние поля на лимфатические узлы шеи:
верхняя граница: подъязычная кость, нижняя граница: яремная вырезка, боковая граница: боковой контур шеи.

1. Формирование пучка: при облучении с боковых полей экранируются головной мозг и полость рта, при облучении с переднего поля экранируются гортань и верхушки легких.
2. Рекомендуемая доза: для носоглотки рекомендуемая доза на оси пересечения пучков 60 Гр за 30 фракций в течение 6 нед.  с уменьшением размеров полей после дозы 50 Гр. Для лимфатических узлов шеи доза на глубине 3 см 46 Гр за 23 фракции в течение 4,5 нед.

1. Радикальная лучевая терапия рака решетчатого лабиринта при отсутствии метастазов в лимфатических узлах

Такое лечение проводится при опухолях Т1, ТЗ и Т4 через 3—4 нед.  после удаления лимфатических узлов шеи. В объем облучения включаются опухоль и лимфатические узлы шеи. Рекомендуемая доза 64 Гр на опухоль и 50 Гр на лимфатические узлы шеи. Методика заключается в использовании одного переднего и двух боковых прямоугольных полей с клиновидными фильтрами на опухоль и лимфатические узлы шеи и одного уменьшенного переднего поля на опухоль в условиях теле кобальтового аппарата.

1. Положение: на спине с полуразогнутой шеей с фиксацией головы, если это возможно.
2. Границы полей (рис. 3.16 и 3.17).

Переднее поле (7—8 х 4—5 см):
верхняя граница: верхний край орбиты, нижняя граница: верхний отдел твердого неба, наружная граница: внутренний край орбиты.
Боковое поле (7—8 х 8—9 см):
верхняя и нижняя границы те же, передняя граница: передний отдел полости носа, задняя граница: передний отдел переднего каиновидного отростка.
Переднее уменьшенное поле (4—5 х 4—5 см): верхняя и наружная границы те же, нижняя граница — нижний край орбиты.

1. Формирование пучка: блоки для защиты головного мозга и глаз с боковых полей.
2. Рекомендуемая доза (рис. 3.18): суммарная доза на оси пересечения пучков 50 Гр за 25 фракций в течение 5 нед.  на шейные лимфатические узлы. Дополнительно к опухоли уменьшенными полями подводится доза 14 Гр за 7 фракций в течение 1,5 нед.

1. Радикальное послеоперационное облучение при раке щитовидной железы

Этот вид облучения применяют через 4—6 нед.  после радикальной операции в случаях высокого риска рецидивирования в области локализации первичной опухоли или в шейных лимфатических узлах. В объем облучения включаются щитовидная железа, верхние загрудинные и надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы

(б)
Рис. 3.16. Радикальное облучение решетчатого лабиринта. Кожные метки: (а) переднее поле- (б) боковое поле.

Рис. 3.17. Радикальное облучение решетчатого лабиринта. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) переднее поле- (б) боковое поле.

Видео: Нехирургические методы лечения рака головы и шеи

шеи с обеих сторон. Рекомендуемая доза 60 Гр (56—60 Гр) на область шитовидной железы и 50 Гр на лимфатические узлы. Следует уделить особое внимание ограничению суммарной дозы на спинной мозг в пределах 40 Гр (44 Гр). При использовании только телекобальтовых аппаратов методика сложна и требует применения одного большого переднего поля и двух задних косых полей для увеличения дозы на боковые и задние группы шейных лимфатических узлов.

1. Положение: на спине с разогнутой шеей.
2. Разметка: свинцовые метки для обозначения верхнего отдела гортани.

Рис. 3.18. Радикальное облучение решетчатого лабиринта. Дозное распределение для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 105 %.

Рис. 3.19. Схематическое изображение большого переднего поля.

1. Границы полей (рис. 3.19).

Большое переднее поле (сложной формы, примерно 18 см высотой и 23 см шириной):
верхняя граница: под сосцевидным отростком и по краю нижней челюсти,
нижняя граница: на 5 см ниже яремной вырезки, боковые границы: середина ключиц.
Заднее косое поле (13 х 7 см), проходит сзади через стол (или при положении больного лежа на животе):
верхняя граница: сосцевидный отросток,
нижняя граница: ключица,
наружная граница: край кожи,
внутренняя граница: свинцовая метка на передней
поверхности шеи, на 1 см в сторону от средней
линии.

1. Формирование пучка: переднее поле облучается при РИК, равном 80 см. Свинцовым блоком закрывают

О 5 10 см
Рис. 3.20. Послеоперационное облучение, переднее поле. Распределение изодоз в области щитовидной железы (нижний отдел) для кобальта при РИК = 80 см. N  нормирование по центральной оси на уровне среднеяремных лимфатических узлов (2,5 см под поверхностью кожи)- ( ) максимальная доза N7 %. На уровне I00 % изодозы будет подведено 50 Гр. Максимальная доза 58 Гр. Доза на спинной мозг менее 40 Гр. Поля (2) и (3) являются задними косыми с клиновидными фильтрами в 45°.
верхнюю часть гортани и подбородочную область. Задние поля наклоняются на 5° книзу. Их облучают по расстоянию источник — очаг (РИО). Изоцентр при использовании кобальтового источника находится на 2,5            см ниже среднеяремных узлов. Гантри равен 175 или 185°, если больной лежит в положении на животе. Клиновидный фильтр с углом 45° используется при облучении с заднего поля.

1. Рекомендуемая доза (рис. 3.20 и 3.21): доза с переднего поля равна 200 сГр за фракцию (обычно рассчитывается

Рис. 3.21. Послеоперационное облучение, заднее поле. Распределение изодоз на уровне среднеяремных лимфатических узлов (уровень центральной оси) для кобальта при РИК = 80 см. [N] нормирование по плоскости центральной оси на среднеяремные лимфатические узлы (2,5 см ниже поверхности кожи)- ( ) максимальная доза 116%. По 100 % изодозе будет подведено 50 Гр. Доза на спинной мозг менее 40 Гр (S).
на 0,5 см глубже поверхности кожи). Суммарная доза 56 Гр за 28 фракций в течение 6 нед. Задние поля облучают только два раза. Доза 200 сГр за фракцию дается на среднеяремный узел, суммарная доза 4 Гр за 2 фракции. При такой методике доза на спинной мозг при стандартной анатомии не превысит 40 Гр.

1. Примечание: если операцию не проводили, то доза с переднего поля должна быть доведена до 60 Гр и доза с заднего поля — до 8 Гр. Доза на спинной мозг не должна превысить 45 Гр.

1. ОСЛОЖНЕНИЯ

Обычной реакцией при облучении органов головы и шеи является воспаление слизистых оболочек (мукозит). Его симптомы выражаются ксерсстомией, болями в горле и при глотании, что может нарушать питание. Местные явления со стороны опухоли наблюдаются менее чем у 25 % больных с РГШ, включая боли и затруднения глотания, периодически обостряющиеся в процессе облучения. Мукозиты имеют многофакторную этиологию, включая радиационное повреждение и инфекцию. В процессе лучевой терапии возникают изменения в микрофлоре ротоглотки, включая появление большего содержания грамотрицательных организмов и грибков. Антимикробные препараты, включая хлоргексидин, бензидамин и нистатин, назначают для уменьшения выраженности воспаления, однако существенного вклада в обезболивание они не вносят. Боли, обусловленные мукозитом, могут уменьшиться при местном применении обезболивающих препаратов и эликсиров с кодеином. Ежедневный клинический осмотр способствует лучшему контролю явлений мукозита, а активное лечение болей может быть проведено с помощью трехступенчатого протокола обезболивания, планируемого в зависимости от тяжести симптомов и позволяющего достичь обезболивания у 94 % больных и уменьшить потери массы тела. Активная поддержка питанием, включая прием пищевых добавок через рот или их введение через зонд, является важным мероприятием, позволяющим поддерживать на должном уровне гидратацию и способствующим репарации нормальных тканей. Оптимизация гигиены полости рта позволяет уменьшить ротовую микрофлору, разжижить секрецию и повысить влажность в полости рта.