Лучевая терапия опухолей отдельных локализаций

Видео: Лучевая терапия при лечении опухоли ЦНС. Лиепа З.

Видео: Сенсация- 'Рак излечим'. Мировой заговор кукловодов

Гренков Г. И., Медведский В. В.

Лучевая терапия рака молочной железы.

Показания.
Верифицированный рак молочной железы 2-3 стадии для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированого лечения. Наличие метастазов в лимфоузлах, найденных во время операции- 3 стадия заболевания- операция без предварительного облучения- нерадикальная операция для послеоперационной лучевой терапии,  Лучевая терапия по радикальной программе проводится при неоперабельных опухолях, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству в связи с наличием сопутствующих заболеваний или отказе больной от операции.
Противопоказания.
Сердечно-сосудистая или легочная недостаточность в стадии суб- или декомпенсации- туберкулез и ревматизм в острой форме- диффузный токсический зоб- ожирение 3 и более степени - распад опухоли с воспалением или массивным кровотечением- психологические заболевания (эпилепсия, шизофрения и т.д.).
Методика лечения.
В объем подлежащих облучению тканей входят вся молочная железа и лимфоузлы. Если до начала лечения метастазы в лимфатические узлы клинически не определяются, то в предоперационном периоде облучаются подмышечные и подключичные лимфоузлы. Если имеются клинические признаки метастазов - облучаются все группы регионарных лимфатических узлов: подмышечные, подключичные, надключичные и парастериальные.
Молочная железа облучается с двух встречных прямоугольных тангенциальных полей, подмышечные, подключичные и надключичные лимфоузлы одним прямым фигурным полем, парастериальная группа лимфоузлов - отдельным прямоугольным прямым полем. Поскольку подмышечные лимфоузлы располагаются на большем расстоянии от поверхности, чем над- и подключичные, то на них приходится меньшая доза. Недостающую дозу на подмышечные лимфоузлы подводят с лопаточного прямоугольного поля.
Фракционирование дозы возможно в следующих вариантах:

Видео: Лучевая терапия метастатических опухолей головного мозга

1. на молочную железу 13 Гр однократно на лимфоузлы (только подмышечные и подключичные) 10 Гр однократно операция в день облучения
2. на молочную железу по 5 Гр пять фракций (суммарно 25 Гр) на лимфоузлы по 4 Гр пять фракций (суммарно 20 Гр), операция не позже 2 дней после окончания курса лучевой терапии
3. на молочную железу и лимфоузлы по 2 Гр, пять фракций в неделю, суммарно до 40 - 45 Гр . операция через 2-3 недели после окончания курса лучевой терапии

В последнем варианте лучевую терапию в настоящее время проводят с целью перевода неоперабельной опухоли в операбельную.
Объем облучения и суммарная доза в послеоперационной лучевой терапии зависят от причин, вызывающих необходимость послеоперационного облучения.
Если до операции облучения не проводилось, то после операции облучается послеоперационный рубец с двух встречных тангенциальных полей, и все группы лимфоузлов в режиме обычного фракционирования до суммарной дозы 40 Гр.
Если до операции облучались подмышечные и подключичные лимфоузлы, то после операции подвергаются лучевому воздействию надключичные и парастериальные лимфоузлы до суммарной дозы 40 Гр в обычном режиме фракционирования.
Если до операции облучались все группы лимфоузлов, то после операции облучаются надключичные и парастериальные до суммарной дозы 20 Гр в обычном режиме фракционирования.      
При лучевой терапии рака молочной железы по радикальной программе облучаются молочная железа и все группы лимфоузлов с вышеуказанных полей в разовой дозе 2Гр до суммарной дозы на молочную железу 65-70 Гр и на лимфоузлы 40-45 Гр. При наличии клинических признаков метастазов в лимфоузлы, по достижении дозы 45 Гр на все группы лимфоузлов, размер поля облучения уменьшается до размеров пораженного лимфоузла и на него дополнительно дается доза 20 Гр.

Лучевая терапия рака легкого.

Показания.
Немелкоклеточный рак легкого 3 стадии для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения- метастазы в лимфоузлы при немелкоклеточном раке легкого для послеоперационной лучевой терапии- млекоклеточный рак лекого для лучевой терапии по радикальной программе в плане комплексного лечения.
Противопоказания.
Распад опухоли или ателектаз с образованием полости распада- кровотечение- наличие пневмонита- специфический плеврит- множественные метастазы в легких- раковый лимфангаит- психические расстройства- декомпенсированное состояние вследствие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени и пр.
Методика лечения.
Комбинированное лечение рака легкого проводится у 30 % вновь выявленных больных, в  предоперационном периоде облучению подлежит опухоль и легочная ткань на расстоянии 3-4 см от границ опухоли, определяемых рентгенологически, а также регионарные лимфоузлы: паратрахеальные, бифуркационные и бронхо-пульмональные. Облучение проводят чаще всего с двух полей: переднего прямого фигурного поля и заднеro прямоугольного поля под углом 15-20 град. к позвоночнику, для снижения дозы на спинной мозг. Разовая очаговая доза 5 Гр до суммарной дозы 25 Гр, или в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 40-45 гр на опухоль. При этом зоны регионарного метастазирования должны входить в 80% изодозу. В послеоперационном периоде облучают  регионарные лимфоузлы и культю бронха в обычном режиме фракционирования с двух встречных прямоугольных полей до суммарной дозы 40 Гр, если предоперационного облучения не было, при этом с заднего поля позвоночник экранируется блоком.
Чаще лечение опухолей легкого проводят по радикальной программе по расщепленному курсу в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 60-65 Гр. Объем и поля облучения идентичны таковым при предоперационной лучевой терапии. При этом по достижении дозы 40 Гр делают перерыв на две-три недели, а затем продолжают лечение. Часто на первом этапе используют другой режим фракционирования - 7 фракции по 4 Гр. при этом режим фракционирования и суммарная доза второго этапа не меняется.

Лучевая терапия рака кожи.

Лучевом метод лечения является методом выбора при локализации опухоли на лице и волосистом части головы. По гистологическому строению встречаются базально-клеточный, плоскоклеточным неороговевающим и плоскоклеточный ороговевающий рак кожи, наиболее благоприятно протекает базально-клеточный рак кожи. Эта опухоль медленно растет и, практически, не дает регионарных и отдаленных метастазов. Угрозу для жизни эти опухоли представляют по мере прорастания в подлежащие ткани, включая решетчатую кость, орбиту глаза, головной мозг. Плоскоклеточные формы рака кожи часто дают метастазы, в первую очередь в регионарные лимфоузлы. Поэтому тактика лечения опухолей кожи зависит не только от размеров и локализации опухоли, но и от ее гистологического строения.
При базалиомах I-II стадии лечение проводят на аппаратах для короткодистантной (близкофокусной) рентгентерапии с одного прямого поля, размер которого должен превышать видимые границы опухоли на 0,5 см в каждую сторону. Разовая очаговая доза при этом составляет 3.0 - 4.0 Гр, а суммарная 50 - 55 Гр. Плоскоклеточные формы такого же размера облучаются аналогично , но до дозы 60 - 65 Г р. При опухолях большего размера или с инвазией более 1 см используют гамма-излучение или быстрые электроны. Облучение проводят с двух встречных тангенциальных полей разовой дозой 2 Гр до суммарной дозы 60 - 65 Гр.
При наличии метастазов в региональные лимфоузлы проводят гамма- терапию или лимфаденэктомию.

Лучевая терапия рака шейки матки.

Показания.
Верифицированный рак шейки матки 1-3 стадии для сочетанной лучевой терапии.
Методика лечения.
При раке шейки матки чаще всего проводят сочетанную лучевую терапию, включающую внутриполостной и дистанционный метод облучения. Лечение начинают с дистанционной лучевой терапии. При этом могут использоваться как источники гамма-излучения, так и тормозного излучения высоких энергий. Облучение ведут с двух встречных открытых полей: пахового и подвздошного. В объем облучения включается первичная опухоль и параметральная клетчатка. Расчет дозы производят на точки «А» и «Б». Точка «А» находится на два см выше бокового свода влагалища и на два см латеральнее оси матки. Анатомически эта точка соответствует пересечению маточной артерии и мочеточника. Точка «Б» располагается на том же уровне, но на 5 см латеральнее центральной оси газа. Анатомически она соответствует границам малого таза. При расчете дозы на точку «А» определяют лучевой воздействие на опухоль, при расчете дозы на точку «Б» -на параметральную клетчатку. Разовая очаговая доза на этом этапе составляет 2 Гр на обе точки. По достижении дозы на точку «Б» 8-13 Гр. присоединяют внутриполостную терапию. С этого момента основной задачей дистанционной лучевой терапии является воздействие на параметральную клетчатку, поэтому при облучении с тех же полей , область шейки матки экранируется свинцовым блоком. При этом разовая доза на точку «Б» остается 2 ГР, а на точку «А» - будет менее 1 Гр. Возможен и другой вариант размещения полей при статической дистанционной терапии - четырехпольное облучение (два подвздошных и два крестцовых). При этом до присоединения внутриполостной терапии поля располагаются параллельно друг другу и срединной линии с расстоянием между медиальными краями 1 см. После присоединения внутриполостной терапии, нижние края полей разводятся в стороны до расстояния 6 см между ними. По показаниям проводится и двухосевое облучение в маятниковом режиме.

      Внутриполостная терапия в настоящее время проводится на шланговых аппаратах. Лечение проводят в несколько этапоb вначале располагают по месту эндостаты - трубочки, запаянные с одного конца. Один эндостат вводят в полость матки, два других в боковые своды влагалища. Боковые эндостаты имеют на конце овоиды из оргстекла или другого материала. Затем производят фиксацию эндостатов между собой и по отношению к телу пациента и выполняют контрольный рентгеновский снимок за размещением эндостатов. Радиоактивные источники из хранилища по шлангам поступают в эндостаты и начинается сеанс облучения. Перемещение источников из хранилища в эндостаты и обратно происходит под действием сжатого воздуха или источники жестко фиксируются на тросиках и перемещаются вместе с ними. Такой вариант проведения внутриполостной терапии называется методом автоматического последовательного ведения и исключает непосрёдственныи контакт персонала с радиоактивными источниками, что позволяет использовать источники большей активности и, соответственно, уменьшать время сеанса для достижения заданной дозы. Разовая доза от внутриполостной терапии на точку «А» составляет 5 Гр, при этом на точку «Б» приходится доза около I Гр. Суммарная доза сочетанной лучевой терапии, в зависимости от стадии заболевания, составляет на точку «А» 70 - 90 Гр, на точку «Б» - 45 - 60 Гр.

Лучевая терапия рака гортани.

Показания.
Верифицированный рак гортани 1-2 стадии радиорезистентных форм и 3-4 стадии любых форм предоперационно в плане комбинированного лечения- послеоперационно - если до операции не проводилось облучение или нерадикальном лечении- радиочувствительные формы рака гортани 1- 2 стадии - по радикальной программе.
Противопоказания.
Переход на соседние органы, распад опухоли с кровотечением, выраженный перихоирит или хондронекростеноз гортани 2-3 степени, наличие
отдаленных метастазов с признаками интоксикации: общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями.                                                   
Методика.
Размер поля облучения и границы верхнего и нижнего полей зависят от локализации опухолевого процесса. При раке голосовых связок верхняя граница поля проходит по краю нижней челюсти, нижняя - по ключице. Высота поля составляет обычно 8-9 см. При опухолях вестибулярного и подсвязочного отделов гортани размер поля по высоте увеличивается на 1,5-2 см за счет верхней границы в первом случае или нижней во втором. Чаще всего облучение проводят с двух встречных боковых полей шириной 6 см. При этом гортань на уровне расположения опухоли должна охватываться 90% изодозой. При локальном поражении истинных голосовых связок можно проводить подвижное облучение полями 4x5 см.
Разовая очаговая доза обычно составляет 2 Гр. Суммарная доза предоперационно доводится до 40-45 Гр, После перерыва 2-3 недели оценивают эффект лечения. При регрессии опухоли более 50% и лучевом патоморфозе 3-4 степени лечение заканчивают по радикальной программе, доводя суммарную дозу до 65-70 Гр. При более резистентных опухолях сразу после перерыва проводят хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия рака прямой кишки .

Показания.
Операбельный рак прямой кишки 2-3 стадии при наличии верификации для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения. Наличие метастазов в лимфоузлах или гистологически подтвержденный выход опухоли за пределы прямой кишки для послеоперационной лучевой терапии. Рак 1 стадии и эпидермоидный рак анального отдела для сочетанной лучевой терапии по радикальной программе.
Противопоказания.
Прорастание опухоли в соседние органы, распад опухоли с кровотечением, наличие отдаленных метастазов с общей интоксикацией, общее тяжелое состояние больного в связи с сопутствующими заболеваниями.
Методика лечения.
В предоперационном периоде в объем облучения включают прямую кишку и параректальную клетчатку. При этом верхняя и нижняя границы полем должны располагаться не ближе 4 см от края опухоли, а 80% изодоза проходить по внутренним стенкам малого таза. При опухолях нижнеамулярного отдела кишки облучается и промежность. При верхнеампулярном или ректосигмодном расположении опухоли из зоны облучения исключается заднепроходной канал и включается область подвздошных и поясничных лимфоузлов до 4 поясничного позвонка. Применяется дистанционная гамма-терапия или тормозное излучение высоких энергий. В статическом режиме облучение проводят с двух встречных полей размером 12x15 см или четырех полей шириной 8-10 см под углом 30-40°. При маятниковом облучении используют поля шириной 6-8 см с углом ротации 240°. Режим фракционирования может быть различный: по 2 Гр х 20 с перерывом перед операцией 2-3 недели, 5 Гр х 5 с операцией на следующий день, 13 Гр однократно с операцией в день облучения. При сочетанной лучевой терапии по радикальной программе используют дистанционное облучение и внутриполостную терапию. Дистанционное облучение проводится по вышеописанным методикам. Внутриполостная терапия в настоящее время проводится на шланговых аппаратах разовой очаговой дозой 3-5 Гр. Суммарная доза подводится с учетом толерантности здоровых тканей и не должна превышать эквивалента 150 ед ВДФ от обеих методов облучения.

Лучевая терапия рака мочевого пузыря.

Показания. Операбельные верифицированные опухоли мочевого пузыря 1-3           стадии для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения, нерадикальные операции и операции с нарушением абластики для послеоперационной лучевой терапии. Неоперабельные опухоли, тяжелые сопутствующие заболевания или отказ от операции - для лучевой терапии по радикальной программе.
Противопоказания.
Общее тяжелое состояние больного, вызванное основным заболеванием- прорастание в соседние органы- нарушение функции обеих почек, сопровождающееся уросепсисом. пиелонефритом- диссеминация процесса.                                                                  
 Методика лечения.
Может применяться как дистанционная гамма-терапия, так и тормозное излучение высоких энергий. При статическом облучении используется двухпольное облучение встречными полями 12x14 см (с паллиативной целью до 40 Гр.) и трехпольное облучение (лобковое и два пахово-подздошных под углом 45°). При подвижном облучении размер поля составляет 8x10 см и угол ротации 220-240°. При предоперационном облучении опухолей 1-2 стадии рекомендуется режим интенсивного концентрированного облучения: разовая очаговая доза 4 Гр. ежедневно до суммарной дозы 20 Гр. При 3 стадии заболевания более целесообразно облучение в обычном режиме фракционирования до 40 Гр. с трехнедельным перерывом перед операцией. В послеоперационном периоде облучение в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 30-35 Гр. если проводилось предоперационное облучение, и до 50 Гр, если его не было. При нерадикальных операциях суммарная очаговая доза доводится до 60 Гр. Лучевая терапия по радикальной программе проводится по расщепленному курсу в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 70 Гр. На первом этапе лечения режим фракционирования может на средние фракции- по 4 Гр 7 фракций. Второй этап при этом остается без изменений.

Лучевая терапия рака пищевода.

Показания.
Учитывая, что хирургическое лечение рака пищевода проводится не более, чем у 4% вновь выявленных больных, а пятилетняя выживаемость не превышает 10%, при 20-25% послеоперационной летальности, лучевая терапия проводится практически у всех больных при верифиции диагноза. В зависимости от степени распространения процесса и состояния больного лечение планируется по радикальной программе или с паллиативной целью.
Противопоказания.
Прорастание опухоли в соседние органы, распад опухоли с кровотечением или образованием свищей, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.
Методика лечения.
Используется двух-четырехпольное статическое облучение на гамма- терапевтических аппаратах или ускорителях. Иногда возможно применять подвижные методы облучений. При обычном режиме фракционирования суммарная очаговая доза доводится до 60-70 Гр на очаг и 45-50 Гр на зоны субклинического распространения опухоли. При паллиатив-ных курсах очаговая доза не ложна превышать 40-50 Гр. Размер полей облучения диктуется локализациеей опухоли,. При раке средней трети пищевода в поле облучения включается грудной отдел пищевода до диафрагмы и прилегающая к нему клетчатка. При опухолях нижней трети в зону облучения дополнительно включается поддиафрагмальный сегмент. При опухолях верхней трети, кроме грудного отдела пищевода, облучают шейный сегмент и регионарные лимфоузлы. В связи с этим размер полей по высоте варьирует от 18 до 22 см. Ширина поля обычно составляет 6 см. Лечение по радикальной программе чаще всего проводится по расщепленному курсу с перерывом на 2-3 недели после суммарной дозы 40-45Гр. При этом на втором этапе размер поля облучения по высоте может быть уменьшен до видимых границ опухоли плюс 3-4 см выше и ниже ее.