Прямая кишка - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак прямой кишки чаще встречается в промышленно развитых странах. Низкий уровень употребления мяса и жиров, богатая клетчаткой, овощами и свежими фруктами диета могут быть хорошими средствами первичной профилактики рака прямой кишки. Стандартизованный показатель заболеваемости в развитых странах составляет 12 на 100 000 населения, в развивающихся странах — 5 на 100 000. Раком прямой кишки несколько чаще заболевают мужчины, данная опухоль составляет 30 % от всех случаев рака толстого кишечника.
Фактором риска является наличие указаний на заболевания родственников полипозом кишечника, раком молочной железы, эндометрия, яичников или прямой кишки. Персональные факторы риска заключаются в предшествовавшем лечении по поводу рака толстой кишки, наличии доброкачественных аденоматозных и ворсинчатых полипов, язвенного колита и болезни Крона.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Наиболее частым симптомом является наличие крови в кале. При распространенной опухоли возникают симптомы непроходимости, тазовых или промежностных абсцессов, выявляются отдаленные метастазы в качестве первого признака на фоне общего ухудшения состояния здоровья.
На ранних стадиях рак прямой кишки представляет собой полиповидную опухоль размером 2—3 см, которая в последующем становится изъязвленной и распространя;

ется циркулярно, прорастает через стенку кишки в периректальную клетчатку и окружающие ткани (влагалище и матку у женщин, предстательную железу у мужчин, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, боковую и заднюю стенку таза). Часто поражаются периректальные лимфатические узлы, в последующем раковые клетки распространяются через лимфатические протоки к началу нижней брыжеечной вены на уровне III крестцового позвонка, а затем вдоль этих сосудов в парааортальную область. Метастазы наиболее часто обнаруживаются в печени, реже в легких, головном мозге, костях, подключичных лимфатических узлах.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

В большинстве случаев при патогистологическом исследовании выявляют хорошо или умеренно дифференцированную аденокарциному. Может иметь место коллоидный компонент, что, как и недифференцированный тип, является прогностически неблагоприятным признаком. Редко встречаются лимфомы и карциноидные опухоли.

1. ДИАГНОСТИКА

Диагноз часто может быть установлен на основании тщательного ректального исследования, которое дает информацию о распространенности и резектабельности опухоли. Ректоскопия используется для осмотра и биопсии опухоли. Бариевая клизма дает хорошую информацию о распространении опухоли в просвете кишки. При возможности проводят сонографию или компьютерную томографию для оценки первичной опухоли, наличия парааортальных лимфатических узлов и, что наиболее важно, для выявления метастазов в печени. Уровень карцино-эмбрионального антигена обычно коррелирует с распространенностью опухоли.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Существуют различные классификации послеоперационного стадирования, первая из которых была предложена
Таблица 7.1 Классификация рака прямой кишки

Dukes (категории А, В и С, Dukes, 1932). Широко применяемой классификации опухолей на дотерапевтической стадии не существует. Клиническая классификация TNM- UICC (1987) идентична патологической (послеоперационной) классификации (табл. 7.1).
Установлено, что дистанционная лучевая терапия в сочетании с операцией позволяет снизить частоту местного рецидивирования, однако данные о ее влиянии на показатели выживаемости неоднозначны, так же как и мнения
о  предпочтительности пред- или послеоперационного облучения, хотя в последних рандомизированных исследованиях показано преимущество предоперационного облучения в плане достижения местного результата.
При невозможности удаления всей опухоли вследствие ее фиксации к стенке таза или по причине распространения на парааортальные лимфатические узлы либо при наличии метастазов в печени или других органах больному можно предложить только паллиативное лечение. Облегчение болей и уменьшение кровянистых выделений
Таблица 7.2 Результаты лечения рака прямой кишки

важно, поскольку средняя продолжительность жизни таких больных составляет 6—12 мес, а некоторые живут 2—3 года. В табл. 7.2 приведены данные о средней продолжительности жизни при различных стадиях и разных вариантах лечения.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Операция является основным методом лечения рака прямой кишки. При наличии непроходимости или перфорации и инфекции на первом этапе обычно выполняют разгрузочную колостомию. Радикальная операция при возможности выполняется на втором этапе.
В основном дистанционное облучение сочетают с операцией для улучшения местного результата. Химиотерапия с включением в схемы 5-фторурацила до сих пор применяется только в исследовательских целях в качестве компонента радикального лечения. При наличии большой фиксированной в тазу опухоли предоперационное облучение представляется полезным для сокращения размеров опухоли и обеспечения возможности выполнения радикальной резекции. В отдельных случаях удаление метастазов в печени может дать длительную выживаемость и иногда даже излечить.

1. Паллиативное лечение

При невозможности выполнения операции на стадии ТЗ— Т4 или при рецидивах в полости таза излечение нереально. Разгрузочная колостома рекомендуется при стенозах, недержании или обильных кровянистых выделениях.
Терапевтическая тактика при местно распространенном раке прямой кишки направлена в первую очередь на достижение достаточно стойкого контроля симптомов, что представляет особую трудность при сочетании болей с обструкцией кишечника и инвазией в крестцовое сплетение. Для достижения эффекта в таких случаях клиническая практика свидетельствует о большей эффективности обычных курсов лучевой терапии против укороченных. При неоперабельных опухолях, не подвергавшихся ранее облучению, и при распространенном процессе и наличии сопутствующих симптомов, возможно облучение области таза в дозе 30 Гр за 10 фракций или 35 Гр за 14 фракций.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальное послеоперационное облучение

Оно начинается через 4—6 нед.  после радикальной операции в случаях высокого риска рецидива в заднем отделе таза (р ТЗ, Т4, N1, N2). В объем облучения включается задний отдел таза. Рекомендуемая доза на этот объем 50 Гр.
Методика заключается в использовании четырех полей на теле кобальтовой установке.

1. Положение: на животе с наполненным мочевым пузырем.
2. Разметка: метки на промежностном рубце, крае заднего прохода и/или влагалища.
3. Границы полей.

Переднее и заднее поля (12 х 10 — 18 х 13 см):
верхняя граница: при поражении нижнего отдела прямой кишки уровень SI—S2- при опухоли верхнего отдела прямой кишки L5—S1, нижняя граница: после ампутации по Miles: нижняя граница промежностного рубца- после передней резекции: на 4 см книзу от уровня анастомоза, боковая граница: стенка тазового кольца.
Боковые поля (12x9—18x12 см):
верхняя и нижняя граница: такие же, задняя граница: на 2 см кзади от передней поверхности крестца,
передняя граница: на 1 см кпереди от промонтория (может изменяться в зависимости от анатомии больного и локализации опухоли).

1. Формирование пучка: блоки на переднезаднее и заднепереднее поля.
2. Рекомендуемая доза (рис. 7.1): суммарная доза на оси пересечения пучков 50 Гр за 25 фракций в течение 5 нед.
3. Примечание: если возможно, следует добавить облучение в дозе 10 Гр уменьшенным прицельным полем 7 х 7 см, особенно если объем мишени обозначен клипсами и тонкий кишечник не включен в зону облучения.
4. Радикальное предоперационное облучение

Операция выполняется через 4 нед.  после окончания лучевой терапии. В объем облучения включают опухоль и задние отделы таза. Рекомендуемая доза на этот объем составляет 46 Гр. Используется трехпольная методика с клиновидными фильтрами на линейном ускорителе с энергией 18 MB.

1. Положение: на животе с полностью наполненным мочевым пузырем.
2. Разметка: прямая кишка наполняется бариевой клизмой, метки на анальном крае.
3. Границы полей (рис. 7.2 и 7.3):

Заднее поле (12 х 10 — 16 х 13 см):
верхняя граница: при опухоли нижнего отдела пря-

Рис. 7.1. Послеоперационное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 104 %. Укладка: (1) задняя: 80 сГр/фр- (2) передняя: 60 сГр/фр- (3) правая боковая: 30 сГр/фр- (4) левая боковая: 30 сГр/фр.
мой кишки: S1—S2- при опухоли верхнего отдела: L5-S1,
нижняя граница: на 4 см ниже края опухоли или
по анальному краю,
боковая граница: тазовое кольцо.
Боковые поля (12 х 19 — 16 х 12 см):
верхние и нижние границы: такие же,
задняя граница: на 2 см кзади от переднего контура
крестца,
передняя граница: на 1 см кпереди от промонтория (может изменяться в зависимости от анатомии больного и локализации опухоли, но должна быть не менее чем на 3 см кпереди от опухоли).

1. Формирование пучка: клиновидные фильтры с углом 45° должны применяться при каждом сеансе с боковых полей.

Рис. 7.2. Радикальное предоперационное облучение. Кожные метки: (а) заднее поле- (б) боковое поле.

Рис. 7.3. Радикальное предоперационное облучение. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) заднее поле- (б) боковое поле. Задняя граница расположена тангенциально к задней части крестцовой кости. А — край анального канала.

Рис. 7.4. Предоперационное облучение. Распределение изодоз для тормозного излучения с энергией 18 MB при РИО = 100 см. |N] точка нормирования 100 % дозы (1CRU)- (В) максимальная доза 104 %. Укладка: (1) задняя: 100 сГр/фр- (2) правая боковая: 50 сГр/фр- (3) левая боковая: 50 сГр/фр.

1. Рекомендуемая доза (рис. 7.4): суммарная доза в точке пересечения пучков должна составить 46 Гр за 23 фракции в течение 4,5 нед.
2. Примечание: если возможно, то следует использовать ускоренное облучение с подведением дозы 36 Гр за 12 фракций по 3 Гр в течение 17 дней (5 фракций в неделю) или 25 Гр в виде 5 фракций по 5 Гр в течение 5 дней. Если возможно, то облучение желательно проводить фотонами с энергией 10—20 MB.

7.7.3 Паллиативное облучение
Оно используется при фиксированной нерезектабельной опухоли (Т4), при опухоли ТЗ у больных, неоперабельных
по общему состоянию, или при рецидивах в полости таза. В объем облучения включают определяемую опухоль. Не включают зоны возможного субклинического распространения опухоли. Рекомендуемая доза составляет 40—45 Гр- обычно она подводится в ускоренном режиме. Используются два встречных переднезадних поля.

1. Положение: на животе с разведенными ягодицами во избежание развития влажного эпидермита в межъягодичной складке.
2. Разметка: метки на крае анального канала.
3. Границы полей.

Переднее и заднее поля (12 х 10 — 16 х 13 см):

Рис. 7.5. Паллиативное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [Nj точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 112 %. Укладка: (1) задняя: 150 сГр/фр- (2) передняя: 150 сГр/фр.
верхняя граница: при опухоли нижнего отдела прямой кишки уровень SI— S2, при поражении верхнего отдела L5—S1,
нижняя граница: на 4 см ниже края опухоли или на анальном отверстии, боковые границы: стенки таза.

1. Рекомендуемая доза (рис. 7.5): суммарная доза на оси пересечения пучков 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед.
2. Примечание: в случаях хорошей регрессии и хорошей переносимости второй курс в дозе 12 Гр за 4 фракции по 3 Гр каждая может быть проведен через 4—6 нед. Если переднезадний размер облучаемой зоны больного превышает 20 см, следует использовать четырехпольную методику во избежание передозировки на поверхностные ткани.
3. ОСЛОЖНЕНИЯ

Облучение таза может привести к острым побочным эффектам, таким как ректит, цистит, илеит или эпидидимит, которые могут потребовать симптоматического лечения. Предоперационное облучение замедляет заживление промежностной раны после операции по Miles, но не увеличивает риск несостоятельности анастомоза после передней резекции. Поздние осложнения главным образом выражаются повреждениями тонкой кишки в случаях послеоперационного облучения.