Клинические основы - лучевая терапия в лечении рака
- ВВЕДЕНИЕ
По оценкам, при использовании лучших из доступных (оптимальных) методов лечения рака можно было бы излечить Уз больных. Большинство больных лечат только оперативно или оперативно в сочетании с лучевой и/или химиотерапией (60 %), около 30 % лечат только лучевой терапией и около 10 % — химиотерапией. Лучевая терапия также играет важную роль в качестве паллиативного средства. В некоторых развитых странах до 60 % всех больных раком получают лучевое лечение в качестве радикального или паллиативного средства.
В идеале все больные должны лечиться в центрах, имеющих все необходимые ресурсы — медицинский и немедицинский персонал и соответствующее оборудование. Для потенциально излечимых больных шансы на успешное лечение значительно выше, если использованы все возможности для установления правильного диагноза и адекватного лечения. Это особенно важно при первичном лечении. Даже если выздоровление маловероятно, больного нельзя лишать шансов на обезболивание и облегчение мучительных проявлений болезни.
В зависимости от стадии заболевания с учетом состояния больного и при соблюдении его интересов (даже включая обстоятельства, при которых специфическое лечение может ухудшить состояние больного) в идеале характер лечения должен определяться бригадой специалистов. На рис. 2.1 представлены функциональные онкологические аспекты, которые должны быть учтены при оптимальном планировании лечения и последующем наблюдении за больным. В ряде учреждений, где есть не все специалисты, приходится в большей степени полагаться на мнение остальных членов бригады.
Рис. 2.1. Рабочая группа для планирования лечения больного раком и наблюдения за ним.
Необходимость коллективного обсуждения тактики лечения больного раком обусловлена нежелательностью выработки такой тактики только одним человеком. Коллективный подход к выбору оптимального метода лечения будет наиболее полезен для больного, включая минимизацию связанного с лечением дискомфорта и обеспечение лучшего качества жизни после лечения.
Возможные варианты лечения в виде монотерапии или в сочетании с другими методами предусматривают радиотерапию, хирургическое лечение и химиотерапию (включая гормонотерапию) и паллиативную помощь. Согласно многолетнему опыту, для определенных типов и стадий рака существуют методы выбора, в то время как для других типов рака оптимальные варианты лечения могут заключаться в одновременном применении нескольких методов или зависеть от технологического уровня конкретного лечебного учреждения. Естественно, как подчеркивается в публикации ВОЗ из серии СТД № 322 по лечению рака: &ldquo-Хорошая операция предпочтительнее плохой лучевой терапии, но, равноценно, хорошая лучевая терапия
предпочтительнее плохой операции&rdquo-. Часто наиболее релевантным вариантом является только паллиативная помощь.
Ниже приведены случаи онкологических заболеваний, в отношении которых уже сложились представления об оптимальных вариантах лечения.
Лучевая терапия, проводимая преимущественно с радикальной целью (радикальное лечение),
применяется в следующих случаях:
- рак молочной железы;
- рак полости рта и губы, глотки, гортани (голова и шея);
- рак женских половых органов;
- рак кожи;
- лимфомы;
- первичные опухоли мозга;
- рак предстательной железы;
- нерезектабельные саркомы.
Лучевая терапия, проводимая преимущественно с паллиативной целью,
применяется в следующих случаях:
- метастазы в костях и в головном мозге;
- хронические кровотечения;
- рак пищевода;
- рак легкого;
- для снижения повышенного внутричерепного давления.
Хирургическая терапия, проводимая преимущественно с радикальной целью (радикальное лечение),
применяют при раке:
- прямой и толстой кишки;
- мочевого пузыря;
- молочной железы;
- женских половых органов;
- легкого;
- кожи;
- желудка;
- предстательной железы.
Таблица 2.1 Первичное лечение различными способами и посредством сочетанной терапии3
Локализация рака (кодбольных по МКБ-9) | Всего | Процент больных за1982—1984 гг. в зависимости от способа лечения | |||||||
опера | лучевая | химио | О+ЛТ | о+хт | ЛТ+ | О+ЛТ | не лечились | ||
Желудок (151) | 5 626 | 46 | 1 | 3 | 1,5 | 6 | 0,5 | 1 | 41 |
Толстая кишка (153) | 6 932 | 72,5 | 0,4 | 1 | 3 | 5 | 0,1 | 1 | 17 |
Прямая кишка (154) | 3 980 | 63,5 | 3 | 1 | 12 | 3 | 0,5 | 3 | 14 |
Поджелудочная железа(157) | 2 904 | 44 | 1 | 2,5 | 1 | 6 | 0,5 | 2 | 43 |
Трахея, бронхи, легкие(162) Опухоли кожи (кроме | 17 627 | 11 | 19 | 11 | 4 | 2 | 10 Видео: Современная лучевая терапия глазами клинического онколога (120 лет истории радиоактивности) | 2 | 41 |
меланомы) (173) | 10 791 | 48 | 39 | 0,5 | 8,5 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 3 |
Молочная железа у женщин(174) Шейка матки (инвазивный) | 11 822 | 21,3 | 5,5 | 10 | 25 | 11,5 | 7 | 14,5 | 5 |
(180) | 1 565 | 18 | 36 | 1 | 26 | 1 | 5 | 4 | 9 |
Тело матки (182) | 1 888 | 18 | 5 | 2,5 | 23 | 14 | 4 | 26 | 7,5 |
Предстательная железа(185) | 4 968 | 36 | 3 | 12 | 12 | 17 | 3 | 8 | 9 |
Мочевой пузырь (188) Лимфогранулематоз | 4 656 | 53 | 7,5 | 0,5 | 22,5 | 4 | 1 | 3 | 8,5 |
(болезнь Ходжкина) (201) | 678 | 4,2 | 14,2 | 26 | 13,5 | 14 | 12 | 8 | 8 |
Лимфолейкоз (204) | 825 | 4,3 | 3 | 26,5 | 0,2 | 13 | 6 | 8 | 39 |
Все локализации(104—234) | 102 992 | 34,6 | 12,4 | 6,7 | 10,4 | 7 | 4,2 | 5,2 | 19,5 |
а По данным ракового регистра (Thames Cancer registry), статистический отчет по регистрации рака за 1982—1984 гг. Таблица составлена секцией радиационной медицины. Всемирная организация здравоохранения, сентябрь 1991 г.
О — операция. ЛТ — лучевая терапия. XT — химиотерапия.
Хирургическая операция, проводимая преимущественно с паллиативной целью,
применяется в следующих случаях:
- ампутация конечности;
- резекция при инфицированных, кровоточащих или стенозирующих опухолях;
- для пересечения чувствительных нервных трактов;
- рак желудка, толстой и прямой кишки;
- рак легкого, печени, поджелудочной железы, пищевода.
Химиотерапия, проводимая преимущественно с радикальной целью,
применяется в следующих случаях:
- хориокарцинома;
- лейкоз и лимфома;
- рак яичка;
в злокачественные опухоли у детей.
Химиотерапия, проводимая преимущественно с паллиативной целью,
применяется в следующих случаях:
- рак молочной железы;
- опухоли мозга;
- лейкозы и лимфомы;
- рак предстательной железы.
Опыт лечения рака наиболее распространенных локализаций в районах, имеющих раковые регистры и хорошо развитую лечебную базу, представлен в табл. 2.1.
В некоторых случаях нет явных предпочтений в терапии, например при раннем раке молочной железы и раке шейки матки (т.е. раке шейки матки, вышедшем за пределы стадии in situ). Оптимальный вариант лечения для каждого больного должен выбирать консилиум специалистов после рассмотрения доступных вариантов лечения и имеющихся квалифицированных кадров, а также после оценки физического состояния и предпочтений самого больного.
Перед выбором варианта лечения онколог должен точно оценить общее состояние больного, тип и стадию опухоли.
Многие больные в возрасте старше 70 лет или страдающие такими сопутствующими недугами, как диабет, гипертензия, хронические сердечные и легочные заболевания, могут не выдержать радикального лечения. Другие перед лучевой терапией нуждаются в парентеральном питании или гемотрансфузиях.
Распространенность и стадию опухоли необходимо оценивать и классифицировать по системе TNM (UICC, 1987) посредством тщательного клинического обследования и адекватных хирургических, медицинских, гематологических и рентгенологических исследований. Локализация, размер, подвижность и стадия опухоли должны быть точно описаны, так же как и наличие местной инвазии, к примеру в кости и мышцы, или отдаленные метастазы. Большинство опухолей в стадиях I, II и III подходят для радикального лечения, если состояние больного хорошее, в то время как большинство случаев стадии IV требуют только паллиативного лечения.
Затем онколог должен решить, предлагать больному радикальное или паллиативное лечение либо ограничиться поддерживающей терапией, т.е. без противоопухолевого компонента.
