Легкое - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак легкого представляет проблему для всего мира, поскольку заболеваемость постоянно растет среди лиц обоего пола, но наиболее высока заболеваемость в промышленно развитых странах. Самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в Шотландии, Англии, Уэльсе и Финляндии, в то время как по уровню заболеваемости США занимает 10-е место и Мексика — 37-е место среди 40 стран, в которых изучен этот показатель. В некоторых исследованиях показано, что заболеваемость среди женщин растет быстрее, чем среди мужчин.
Основным этиологическим фактором является курение табака. Определены и другие канцерогенные вещества, воздействующие на рабочих местах (асбест), которые также могут вызвать рак легкого.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Признаки и симптомы рака легкого зависят от локализации и размеров первичной опухоли и от способности к метастазированию в регионарные зоны (бронхопульмональные и средостенные лимфатические узлы) или в отдаленные органы. В то время как бронхогенный рак в большинстве случаев возникает в периферических бронхах, плоскоклеточный и мелкоклеточный анапластический раки в момент их выявления обычно уже распространены на центральные отделы. При этих типах рака эндоскопия часто выявляет наличие грибовидных разрастаний в главном бронхе, долевом или проксимальном сегментарном бронхе. В противоположность этому аденокарцинома чаще расположена в периферическом отделе и реже выявляется при эндоскопии. Крупноклеточный анапластический рак также чаще локализуется на периферии, но имеет тенденцию к образованию опухоли больших размеров, чем аденокарцинома.
Симптомы центрального и эндобронхиального раков включают кашель, одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье, астму или стридор, а также пневмонию (лихорадку, продуктивный кашель). Местный рост опухоли может сопровождаться поражением нервных стволов, что проявляется парезом возвратного нерва (охриплость голоса) и парезом диафрагмального нерва (повышение уровня расположения одной половины диафрагмы с одышкой). Сдавление сосудов при раке легкого может привести к развитию синдрома верхней полой вены, распространение на перикард и сердце обусловливает аритмию или сердечную недостаточность. Распространение на средостение вызывает дисфагию (сдавление пищевода) и появление жидкости в плевральной полости (сдавление лимфатических стволов). Рак легкого, локализующийся в верхушке, сопровождается выраженным болевым синдромом в руке и плече (синдром Пенкуста).
Без лечения рак легкого проходит три стадии:

1. в течение месяцев или лет нарастает степень атипии клеток, которую можно видеть при цитологическом исследовании мокроты;
2. период разной длительности, в течение которого атипия переходит в рак in situ;
3. период клинически развитой опухоли. Только в этой фазе имеются симптомы, связанные с местным ростом, региональной или системной генерализацией опухоли, или развиваются системные паранеопластические синдромы, не зависящие от локализации поражения.

В зависимости от стадии по системе TNM, гистологической формы, общего состояния больного и биологических особенностей опухоли нелеченый больной живет 3—6 мес. Смерть наступает или в результате местного прогрессирования с воздействием на дыхательные пути и сосуды, или в результате отдаленного метастазирования, или от обеих причин.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Имеются четыре главных типа рака легкого: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, мелкоклеточный и крупноклеточный рак. При тщательном рассмотрении 2—4 % опухолей представляют собой сочетание железистых и плоскоклеточных элементов.

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ

В дополнение к детальному анамнезу и физикальному обследованию проводят переднезаднюю и боковую рентгенографию грудной клетки, при помощи которой обычно и устанавливают предварительный диагноз. При возможности делают компьютерную томографию, при которой также исследуется верхний отдел живота (печень и надпочечники). Морфологический диагноз может быть поставлен при помощи одной или большего числа процедур, перечисленных ниже по степени нарастания их инвазивности:

1. цитологическое исследование мокроты,
2. бронхоскопия,
3. медиастиноскопия,
4. пункционная биопсия тонкой иглой под контролем рентгеноскопии,
5. трансторакальная биопсия,
6. торакотомия.

В целях стадирования можно дополнительно провести радионуклидную сцинтиграфии) костей и компьютерную томографию головного мозга.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В табл. 5.1 показано стадирование рака легкого по системе TNM. Операция и радикальная лучевая терапия применимы только при локальной или местно распространенной опухоли. Больные со стадией T1N0M0 имеют лучший прогноз, чем при T2N0M0. Равным образом прогноз хуже у

Таблица 5.1 Классификация рака легкого по системе TNM (UICC, 1987)
Стадия Описание

больных с первичной опухолью Т1, но с наличием регионарных метастазов (T1N1M0). При стадии III плоскоклеточного рака результаты операции сравнительно скромны, однако они лучше, чем при других методах первичного лечения.
Насколько мы знаем, использование теле кобальтового или другого супервольтного облучения не улучшает значительно показатели пятилетней выживаемости. Однако достижение существенного, часто разительного облегчения возможно у 75 % больных.
В последние годы применяют комбинированные подходы, используют радиосенсибилизаторы и изменяют варианты дозирования. Однако эти методы еще нуждаются в дальнейшем изучении. Пятилетняя выживаемость пока остается на уровне 10 %.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Пока нет одного универсально эффективного метода лечения рака легкого, необходимо тесное сотрудничество
между хирургами, химиотерапевтами и радиологами. При этих опухолях лучевой терапевт может излечить некоторых больных и облегчить состояние многих.

1. Паллиативное лечение

Облегчение симптомов остается значительным аспектом в лечении больных раком легкого, поскольку большинство больных в момент выявления опухоли уже имеют клинические симптомы по причине отсутствия эффективных методов массового раннего выявления. Роль паллиативного облучения при раке легкого велика. Клинические симптомы рака легкого проявляются одышкой, кашлем, кровохарканием, постобструктивной пневмонией, болями и синдромом верхней полой вены. При наличии этих проявлений местно распространенного рака легкого без отдаленных метастазов лучевую терапию можно проводить с помощью обычного или других вариантов фракционирования. Этот подход базируется на данных аутопсий, свидетельствующих о снижении выраженности деструкции опухоли после гипофракционированного облучения. Аналогичный агрессивный подход рекомендуется при наличии синдрома верхней полой вены, поскольку 15 % больных переживают двухлетний срок. При выраженном синдроме верхней полой вены часто назначается первая фракция в 400 сГр с последующим обычным фракционированием до суммарной дозы 60—70 Гр. Лучевая терапия при наличии плеврального выпота требует облучения половины грудной клетки. В этой ситуации возможности облучения ограничены толерантностью ткани легкого вне пределов опухоли, составляющей 20 Гр при обычном фракционировании. В этих случаях возможно использование электронного пучка, хотя дозиметрия при этом подходе сложна, а прогноз остается плохим. Обычно проводят эвакуацию жидкости с введением склерозирующих препаратов.
Рецидив рака легкого в ранее облучавшемся объеме или наличие первичной опухоли в сочетании с отдаленными метастазами обычно является показанием к применению гипофракционированного облучения (обычно подводится доза 30 Гр за 10 фракций), хотя имеются сообщения, что обычное фракционирование в суммарной дозе 40—50 Гр, подведенной к небольшому объему, позволяет уменьшить выраженность симптомов у 48 % больных и у 74 % получить объективный эффект. Внутритканевое облучение использовалось часто для облегчения симптомов обструкции при рецидивном эндобронхиальном поражении.