Шейка матки - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Во всем мире рак шейки матки занимает второе место по частоте после рака молочной железы у женщин. Это наиболее часто встречающаяся опухоль у женщин в Африке, Центральной Америке, тропической Южной Америке, Китае, Индии и других странах Азии. В Северной Америке и в Европе рак шейки матки стоит на четвертом по частоте месте. В последнее время сообщается о росте заболеваемости среди молодых женщин. Рак шейки матки во многих развивающихся странах поражает женщин из малообеспеченных социально-экономических групп населения. Как правило, это женщины в возрасте 40—55 лет, имеющие до 15 детей (в среднем 6 или 7), в основном необразованные и проживающие в сельской местности. В странах одного континента или даже в пределах одной страны наблюдается большая разница в степени риска заболевания.
Развитие плоско клеточного рака шейки матки тесно связано с сексуальным поведением человека. Недавние исследования показали наличие этиологических агентов, передающихся половым путем, таких как папилломавирус человека. Риск рака шейки матки возрастает десятикратно для женщин, имеющих 6 и более сексуальных партнеров, или при начале половой жизни ранее 15 лет. Беспорядочность половой жизни партнера-мужчины также увеличивает риск заболевания раком шейки матки для женщины.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Рак шейки матки является прогрессирующим заболеванием. Он начинается с внутриэпителиальных, предопухолевых изменений, которые трансформируются в течение 10 лет и более в инвазивный рак шейки матки.

Патогистологически предынвазивное поражение шейки матки обычно проходит через несколько стадий дисплазии (легкая — умеренная — тяжелая), которая переходит в рак in situ и, наконец, в инвазивный. Однако в некоторых исследованиях показано, что в 25 % случаев предынвазивные поражения спонтанно регрессируют.
Клиническая картина раннего рака шейки матки выражается в посткоитальных и спонтанных влагалищных кровотечениях. В поздних стадиях появляются выделения из влагалища, боли в нижнем отделе поясницы, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника в связи с распространением опухоли на соседние структуры. Дальнейшее развитие опухоли приводит к поражению парааортальных лимфатических узлов с интенсивными болями в пояснице и развитием гидронефроза. В поздних стадиях, при метастазах в легкие наблюдается кашель, при метастазах в печень — потеря аппетита.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

В 95 % случаев рак шейки матки является плоскоклеточным (в большинстве случаев умеренно дифференцированным, реже анапластическим и хорошо дифференцированным), в 5 % случаев имеет место аденокарцинома и в 1           % — другие формы. Наличие аденокарциномы в шейке матки за счет распространения опухоли из тела можно исключить раздельным выскабливанием.

1. ДИАГНОСТИКА

При осмотре влагалища с зеркалами выявляют такие признаки рака шейки матки, как пролиферативный рост, изъязвление или увеличение шейки с минимальным наружным изъязвлением или ростом.
При клиническом обследовании необходимо оценить состояние надключичных и других лимфатических узлов, исследовать живот, провести двуручное пальцевое исследование влагалища, шейки, сводов и ректальное исследование.
Осмотр посредством зеркал помогает оценить макроскопическую картину опухоли, а пальцевое исследование прямой кишки дает информацию о распространении опухоли в параметральное пространство и о положении матки.
Патогистологическое подтверждение инвазивного рака шейки матки возможно путем взятия мазка, конизацией или простой биопсией.
К другим необходимым исследованиям относится полный анализ крови и мочи. Низкий уровень гемоглобина может быть скорректирован переливанием крови до начала лечения. Лейкоцитоз свидетельствует о наличии пиометрии или цистита, оба состояния требуют активной терапии антибиотиками и иногда опорожнения матки.
Цистоскопия показана в поздних стадиях, поскольку вовлечение в процесс мочевого пузыря может потребовать модификации программы лечения. Рутинная внутривенная пиелография может выявить наличие гидроуретера даже в ранних стадиях и этим существенно помочь в планировании комбинированной терапии, направленной на излечение опухоли и устранение обструкции мочеточника. Лимфография для выявления парааортальных лимфатических узлов и компьютерная томография выполняются для оценки распространенности опухоли в пределах таза и в парааортальной области, но они не имеют большой ценности при раке шейки матки.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В табл. 9.1 показана корреляция между выживаемостью и стадией заболевания.

1. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Операция и лучевая терапия одинаково применимы при ранних стадиях (fa) заболевания. Операция имеет преимущества в плане сохранения сексуальной функции и возможности оценки состояния органов таза и наличия метастазов. К сожалению, в развивающихся странах выявление заболевания на ранних стадиях наблюдается редко. Кроме того, возраст больных раком шейки матки в среднем составляет более 50 лет, что делает задачу сохранения сексуальной функции менее актуальной. Методика лучевой терапии рака шейки матки проста и апробирована в течение длительного времени. Она может быть методом выбора в развивающихся странах в случаях, где имеют место перечисленные выше факторы.

Таблица 9.1 Стадирование рака шейки матки и лучшие сообщенные результаты лечения

Видео: Рак шейки матки: современные методы лечения

Необходимо принимать во внимание определенные патологические и анатомические обстоятельства. На ранних стадиях наблюдается преимущественно местное распространение на влагалище, параметрий и нижний отдел тела матки. В поздних стадиях процесс охватывает крестцовоматочную связку, мочевой пузырь и прямую кишку.
Регионарные лимфатические узлы поражаются в запирательном отверстии, пресакрально и вдоль подчревных сосудов, следующим этапом являются парааортальные узлы. Поражение этих узлов в зависимости от стадии наблюдается: при стадии I в 10—15 % случаев, при стадии

1. — в 20—30 % и при стадии III — в 40—60 % случаев. При ранних стадиях вероятность поражения парааортальных лимфатических узлов невелика.

Эндометрий и влагалище имеют высокую устойчивость к облучению, пределы их толерантности определяются соответственно в 300 и 240 Гр, в то время как мочевой пузырь и прямая кишка имеют низкую толерантность в пределах 60—75 Гр. Такая толерантность позволяет подводить высокие дозы к центру таза и требует уменьшения дозы в периферических отделах таза в сагиттальной плоскости.
Дистанционное облучение позволяет сократить размеры первичной опухоли, направляя большую часть дозы на тазовые лимфатические узлы. Внедрение супервольтного тормозного излучения упростило методику проведения дистанционной лучевой терапии с существенным снижением частоты осложнений.
(а)   Принципы внутриполостной лучевой терапии при раке шейки матки
Характер распространения раннего рака шейки матки делает необходимым формирование изодозного объема в форме треугольного диска. Такое распределение позволяет обеспечить равномерное облучение объема опухоли при щажении мочевого пузыря и прямой кишки. Это достигается размещением одного источника в полости матки и двух овоидов в сводах влагалища. Поскольку в стороны от внутриполостных источников доза резко падает, необходимо иметь определенные физические опорные точки внутри таза, на которые рассчитывается доза, поглощенная опухолью и некоторыми жизненно важными структурами. Точка А определяется по рентгенограммам и находится на 2 см кверху от латерального свода и на 2 см вбок от оси внутриматочного канала. В этой точке рассчитывается доза на опухоль и парацервикальную клетчатку. При дозиметрическом анализе пролеченных больных показано, что доза на парацервикальный треугольник имеет определяющее значение для результатов лечения. Поэтому точка в парацервикальном треугольнике выбрана как опорная. Вся программа лечения основана на толерантности этой точки, составляющей около 80 Гр. Точка В на рентгенограмме определяется как расположенная на 3 см в сторону от точки А, и по этой точке определяют дозу на тазовые лимфатические узлы.
Радиоактивные источники размещены в аппликаторах, которые вводят в полость матки и влагалище. Аппликаторы могут представлять собой просто резиновую внутриматочную трубку и овоиды, вводимые во влагалище, или же специальные металлические либо полиэтиленовые аппликаторы с современными приспособлениями для последовательного введения.
Ранее для внутриполостной лучевой терапии использовались радиевые источники. По причине радиационной опасности и наличия газообразных продуктов распада в настоящее время радий заменен на источники 13lCs и 60Со. l31Cs является предпочтительным, поскольку он имеет больший период полураспада и монохромный энергетический спектр. Кроме того, в силу меньшей проникающей способности гамма-лучей цезия обеспечить радиационную защиту при его использовании легче.
Ручное последовательное введение препаратов позволяет полностью защитить врачей. Минимальное облучение приходится на технический персонал, а сестринский и вспомогательный персонал не нуждается в специальной защите. Автоматизированное последовательное введение препаратов с использованием источников средней и высокой активности полностью защищает все категории персонала от радиационной опасности. Хотя автоматизированные аппараты идеальны, такое оборудование чрезвычайно дорого, и ручное последовательное введение остается привлекательным для стран с ограниченными ресурсами.
В зависимости от мощности дозы методики последовательного введения могут быть классифицированы как методики с НМД (низкая мощность дозы), при которой точка А облучается дозой 50—70 сГр в час, СМД (средняя мощность дозы), когда точка А облучается дозой 15—20 сГр в минуту и ВМД (высокая мощность дозы), при которой точка А облучается дозой более 200 сГр в минуту.
Поскольку опыт лечения опухолей и оценки осложнений базируется в основном на применении радия, определена радиобиологически эквивалентная доза при переходе от НМД к СМД и ВМД. Показано, что снижение на 10—12 % дозы при СМД и на 35—40 % при ВМД является оптимальным вариантом.
Помимо стадии I рака шейки матки, на которой лечение проводят посредством внутреннего введения источников, на других стадиях это лечение сочетают с дистанционной лучевой терапией. Приблизительные показатели местного устранения опухоли на различных стадиях составляют: на стадии I — 80 %, на стадии II — 65 %, на стадии III — 45—50 %. Дистанционную лучевую терапию проводят посредством либо кобальтовой установки, либо линейного ускорителя с двумя параллельными полями. Если переднезадний диаметр облучаемой зоны у пациента превышает 18 см, его следует минимизировать.
(б)    Специальные ситуации
Рак культи шейки матки можно лечить сочетанием дистанционного облучения и внутриполостных аппликаций коротких внутри маточных источников и маленьких овоидов. Рецидивы в центральной зоне лечат с помощью экстрафасциальной гистерэктомии или экзентерации в зависимости от клинической ситуации. Аденокарцинома шейки матки должна лечиться таким же образом, как и плоскоклеточный рак.

1. Паллиативное лечение

Наиболее частыми показаниями для паллиативного лечения являются боли и кровотечения. Местно распространенные и рецидивные опухоли таза могут прорастать в крестцовое сплетение и вызывать сдавление прямой кишки, мочевыводящих путей и лимфатических протоков. Используются различные варианты наружного облучения для достижения регрессии опухоли, достаточной для облегчения симптомов.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная лучевая терапия при II стадии рака шейки матки

В облучаемый объем включают опухоль и подвздошные лимфатические узлы. Рекомендуемая доза на область таза составляет 44 Гр. Используется четырехпольная методика (&ldquo-бокс-техника&rdquo-) на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: метка на влагалище- прямая кишка должна быть обозначена барием для облучения с боковых полей.
3. Границы полей (рис. 9.1 и 9.2).

Переднее и заднее поля (15—18 х 14—17 см):
верхняя граница L5—S1 или L4—L5 при III стадии, нижняя граница: верхние две трети влагалища, боковая граница: на 1,5 см кнаружи от тазового кольца.
Боковые поля (15—18 х 10—12 см):
верхняя и нижняя границы: те же,
передняя граница: середина лонного сочленения,
задняя граница: середина прямой кишки.

1. Формирование пучка: блоки, защищающие часть кишечника и головку бедра.
2. Рекомендуемая доза (рис. 9.3): суммарная доза в точке пересечения пучков составляет 44 Гр за 22 фракции в течение 4,5 нед.
3. Примечание: лечение заканчивается внутриполостным облучением до суммарной дозы 70 Гр на точку А и 54 Гр на боковую стенку таза, но без превышения дозы в 66 Гр на прямую кишку и мочевой пузырь. В зависимости от суммарной дозы, полученной на точку В или боковую стенку таза, дополнительно может быть подведена доза 4—8 Гр на боковую стенку таза, если регрессия опухоли в этой зоне недостаточна.
4. Паллиативная лучевая терапия при стадии IVb

Этот вид терапии применяется в случаях распространенных опухолей у пожилых и ослабленных больных. В объем
облучения включают опухоль и окружающие ткани без захвата всего таза. Используется двухпольная методика встречными полями на телекобальтовой установке.

Рис. 9.1. Радикальное облучение. Кожные метки: (а) боковое поле- (б) переднее поле.

Рис. 9.2. Радикальное облучение. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) переднее поле- (б) боковое поле. V — метка во влагалище- Р — лонная кость.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: свинцовая метка во влагалище.
3. Границы полей (12 х 12 см):

верхняя граница: середина крестцово-подвздошного сочленения,
нижняя граница: на 3 см ниже края опухоли, боковые границы: на 1 см кнаружи от тазового кольца.

1. Рекомендуемая доза: 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед.

Рис. 9.3. Радикальное облучение. Распределение изодоз дня кобальта при РИК = 80 см. (N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 102 %. Укладка: (1) передняя: 65 сГр/фр- (2) задняя: 65 сГр/фр- (3) правая боковая: 35 сГр/фр- (4) левая боковая: 35 сГр/фр.

1. Методика внутриполостной лучевой терапии

Она начинается через 2—4 нед.  после окончания дистанционного облучения. Проводится под общей или перидуральной анестезией.

Видео: Химиолучевая терапия рака шейки матки

1. Проводится тщательное клиническое исследование для оценки эффекта дистанционного облучения. Рентгеноконтрастную метку наносят на шейку матки.
2. Расширяют цервикальный канал и вводят гинекологический аппликатор (Флетчера или другие) после гистерометрии.
3. Тампонируют влагалище.
4. Вводят аппликатор с источником 131Cs в матку и влагалищные овоиды.
5. Катетеризуют мочевой пузырь и вводят 7 мл рентгеноконтрастной краски в баллон, наносят метки на край заднепроходного отверстия и в анальный канал.
6. Если возможно, в прямую кишку вставляют датчик дозиметра.
7. Проводят рентгенографию таза в двух ортогональных проекциях и боковые снимки, если возможно.
8. Рассчитывают дозу на точки А и В, на прямую кишку и мочевой пузырь и другие точки, если необходимо.
9. Опрех1еляют время, необходимое для доведения дозы на точку А до 70 Гр без превышения дозы в 66 Гр на прямую кишку и мочевой пузырь.
10. Иногда бывает необходимо выполнить две аппликации с интервалом 1—2 нед.
11. Можно назначать антибиотики, кортикостероиды и антикоагулянты.
12. ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при лучевой терапии в основном наблюдаются со стороны структур с низкой толерантностью. Это связано с воздействием высокой эффективной дозы вследствие близости источников к некоторым жизненно важным органам и общей интегральной дозы на полость таза. В этом контексте важно помнить об анатомических отношениях между овоидами и прямой кишкой и пузырным треугольником. При загнутой матке внутриматочный аппликатор оказывается очень близко к верхнему отделу прямой кишки и ректосигмоидному отделу. Иногда близко к источнику оказываются петли тонкой кишки- они могут получить высокую дозу, в результате чего развиваются диарея и иногда перфорация или стриктура в поздние сроки. Во избежание таких осложнений необходимо предпринимать меры предосторожности. Доза на прямую кишку может быть уменьшена за счет хорошей тампонады между овоидами и передней стенкой кишки. Если мочевой пузырь постоянно дренирован катетером Фолея, доза на него минимальна. Петли тонкой кишки из полости таза можно сместить приподниманием ножного конца кровати.
Радиационные осложнения классифицируются как степень I в случаях, в которых они преходящи и не требуют специального лечения. При степени II они более выражены и требуют специального медикаментозного лечения. При степени III осложнения требуют хирургической коррекции. К реакциям степени II относятся телеангиэктазии и пузырные кровотечения, язвы прямой кишки, длительно существующие тенезмы, хроническая диарея, подострые стенозы тонкой кишки и обильные выделения из влагалища в связи с некрозом. Главными формами осложнений степени III являются сморщивание мочевого пузыря, стриктуры прямой кишки и ректосигмоидного отдела, язвы и кровотечения из ректосигмоидного отдела, перфорация и стеноз тонкой кишки, ректовагинальные и везиковагинальные свищи. В хороших центрах такие осложнения наблюдаются менее чем у 3 % больных. Осложнения степеней I, II и III не должны наблюдаться более чем у 15—20 % больных.
Осложнения от наружного облучения минимальны. Наиболее часто наблюдаются легкая диарея на 3-й неделе лечения и тенезмы. Это можно лечить щадящей диетой, исключением молока, использованием симптоматических препаратов.
Сопутствующие заболевания, такие как диабет, проказа, заболевания периферических сосудов, гипертензия, существенно повышают риск развития осложнений. Это может быть поводом к снижению дозы на 5—10 % у таких больных, особенно если они пожилого возраста (старше 70 лет). При неукротимых тенезмах и ректальных кровотечениях может помочь применение клизм со стероидными гормонами.