Нейробластома - лучевая терапия в лечении рака
Нейробластома является одной из опухолей, развивающихся из клеток нервного гребешка, который дает начало симпатической нервной системе. Это одна из наиболее биологически заметных опухолей у детей. Нейробластома имеет самый высокий уровень спонтанных ремиссий среди всех злокачественных опухолей. Она также способна спонтанно и индуцированно созревать. Нет других опухолей, при которых столь сильное влияние на прогноз оказывал бы возраст. Максимальная выживаемость имеет место среди детей в возрасте до 1 года независимо от распространенности опухоли в момент ее выявления.
- ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Нейробластома является наиболее частой экстракраниальной злокачественной солидной опухолью у детей (7,8 %) и несколько чаше встречается у мальчиков. Средний возраст диагностирования составляет менее 2 лет, в том числе
- % детей в возрасте до 1 года, 55 % моложе 2 лет и 88 % моложе 5 лет. Опухоль может возникать во внутриутробном периоде, иногда метастазировать в плаценту. Этнология нейробластомы неизвестна. Отмечена повышенная частота заболеваний среди больных с нейрофиброматозом, синдромом Beckwith — Wiedemann и низидиробластозом. В ряде случаев описано сочетание нейробластомы с фетальным гидантоидным синдромом.
Цитогенетические исследования клеток нейробластомы выявляют патологию в 80 % случаев. Онкогены N -тух и N-/yw амплифицированы в клетках нейробластомы. Сообщается об усилении амплификации N-myc в ДНК и экспрессии РНК при прогрессировании опухоли.
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Нейробластома может возникать в любом месте симпатической нервной системы. Наиболее частой локализацией первичной опухоли является живот (70 %): или в надпочечнике (40 %), или в параганглиях, висцеральных ганглиях и абдоминальной боковой цепочке. Остальные 30% наблюдаются в области шейной, грудной и тазовой цепочек. У небольшой части больных локализацию первичной опухоли не удается выявить. Примерно у 50 % маленьких детей (в возрасте до 5 лет) и у 70 % детей старшего возраста имеются признаки распространения опухоли за пределы первичного очага. Могут наблюдаться также множественные первичные очаги.
Ведущие симптомы зависят от локализации первичной опухоли и метастазов. Наличие опухоли на шее может сопровождаться синдромом Горнера и гетерохромией зрачка, нарушением дыхания и инфекцией, дисфагией и дисциркуляторными расстройствами. При локализации в нижнегрудном отделе опухоль может быть малосимптомной. Опухоль забрюшинного пространства может вызывать растягивание или сдавление почечных сосудов, что приводит к тяжелой гипертензии. Околопозвоночные опухоли любой локализации могут распространяться на межпозвонковые отверстия с последующим сдавлением спинного мозга (опухоли типа песочных часов). У новорожденных диффузное поражение печени метастазами ведет к увеличению печени и появлению желтухи и дисциркуляторных расстройств. Подкожные метастазы выглядят как ненапряженные голубоватые, подвижные узелки. В старших возрастных группах наблюдается различный характер распространения опухоли. Доминирует в этих группах поражение костного мозга и лимфатических узлов. Тенденция к поражению костей особенно видна на примере костей черепа и лицевого скелета, в частности орбиты, что может приводить к развитию птоза и кровоизлияниям на верхнем веке. Боли в костях и имеющиеся признаки могут напоминать ревматическую лихорадку или симптомы лейкоза. Также часто наблюдаются метастазы в лимфатические узлы.
ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Нейробластома происходит из примитивных стволовых клеток, которые дифференцируются в симпатобласты. Примитивные клетки могут также дифференцироваться в параганглиому. Нейробластома является круглоклеточной опухолью детского возраста. Недифференцированная нейробластома состоит из тесно расположенных мелких круглых клеток без особых признаков дифференцировки. Их ядра гиперхромиы. По мере созревания клетки начинают дифференцироваться в клетки ганглиомы. Может происходить тотальное созревание, или же области зрелых клеток могут чередоваться с участками недифференцированных (ганглионейробластома). Полностью дифференцированные клетки формируют ганглионеврому с хорошо дифференцированными ганглиозными клетками, клетками Шванна и нервными пучками.
- ДИАГНОСТИКА
Диагностический комплекс включает полный анализ крови, исследование функции печени и почек, анализ мочи на метаболиты катехоламинов. Выполняют также рентгенограмму грудной клетки, рентгенограмму брюшной полости, исследуют скелет, проводят аспирационную биопсию костного мозга и биопсию опухоли.
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
Классическая схема стадирования нейробластом предложена Evans и соавт. в 1971 г. (табл. 24.1). Резектабельность опухоли в этой схеме не отражена. Существуют и другие системы стадирования.
Прогноз лучше при обращении больного на ранней стадии.
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
- Операция
Только операция может быть радикальной при данном заболевании. Роль операции диагностическая и лечебная.
Таблица 24.1 Система клинического стадирования, предложенная Evans и соавт.
Стадия | Определение |
I Видео: Лера Ким , Нейробластома | Опухоль ограниченапределами органа или исходной структуры |
II | Опухоль по протяжениюраспространяется за пределы органа или исходной структуры, но не пересекаетсрединной линии. Могут быть поражены регионарные лимфатические узлы на той жестороне. Для опухоли, возникающей из структур по срединной линии, прорастаниеза пределы капсулы и/или поражение лимфатических узлов расцениваются какстадия II Видео: ВЛАДИК ГРИНЕВ 4 г. нейробластома (рак 3 ст). Нужна ваша помощь. |
III | Опухоль по протяжениюраспространяется за срединную линию- регионарные лимфатические узлы могутбыть поражены с обеих сторон |
IV | Отдаленные метастазы вскелет, органы, мягкие ткани, отдаленные лимфатические узлы |
IV-S | Больные, имеющие местныйпроцесс в стадии, соответствующей 1—И, но также отдаленные метастазы в однуиз следующих локализаций: печень, кожа или костный мозг (но не в кости) |
Полное удаление опухоли оптимизирует шансы на выздоровление. Это большей частью возможно при стадиях
I-II. Перед операцией необходимо оценить, является ли опухоль локальной или имеются отдаленные метастазы. Если первичное излечение с помощью лучевой или химиотерапии невозможно, то через 4 мес необходимо предпринять повторную попытку удаления. При повторной операции полное удаление опухоли возможно у 50 % больных.
Больные с локальной опухолью в пределах грудной клетки имеют хороший прогноз, и в этих случаях хирургическое удаление всегда оправдано. Во всех случаях необходимо выполнять биопсию лимфатических узлов, если этому не препятствуют размер и распространенность опухоли.
- Лучевая терапия
Лучевая терапия является основным компонентом комплексного лечения нейробластомы. Рекомендуемая доза
составляет от 15 до 35 Гр в зависимости от возраста больного и облучаемой зоны. Она является первичным методом лечения при нерезектабельных опухолях шеи и верхнего отдела грудной клетки.
При распространенном местном процессе пред- и послеоперационная лучевая терапия повышает шансы на выздоровление. В более критических ситуациях, таких как сдавление спинного мозга опухолью или потеря зрения при метастазах в орбиту, лучевая терапия очень эффективна и позволяет быстро восстановить функцию. Радиотерапия также обеспечивает эффективное обезболивание у пациентов с симптоматическими поражениями костей.
- Химиотерапия
Винкристин, адриамицин, эндоксан и DTIC эффективны при нейробластоме, а цисплатин и голоксан изучаются. В ранних стадиях, когда проведено полное удаление опухоли, химиотерапия не улучшает результаты. При распространенных опухолях химиотерапия не приводит к впечатляющему улучшению показателей излечения. Она помогает уменьшить размеры большой опухоли в неоперабельных стадиях и перевести их в операбельные. При стадии III химиотерапия несколько улучшает показатели излечения при ее сочетании с лучевой терапией в пред- и послеоперационном периоде.
