Опухоли у больных спидом - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

СПИД является эпидемией мирового масштаба. От малого числа случаев, выявленных в 1982 г., число инфицированных ВИЧ в США возросло до 2,5 млн человек в 1990 г. Возможно, что наиболее высокий уровень инфицированности имеет место в странах, расположенных к югу от Сахары- в Замбии, Танзании, Уганде, Руанде, Бурунди и Зимбабве. В этих странах частота ВИЧ-инфекции особенно высока среди проституток, а среди военных даже выше.
Примерно у 40 % больных СПИДом возникают злокачественные опухоли, обычно саркома Капоши (СК) или В-клеточная лимфома. Следовательно, во всех этих странах прогнозируется резкое увеличение числа случаев заболеваний СК и нелимфогранулематозными лимфомами. Признаки такого увеличения уже имеются.
САРКОМА КАПОШИ

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Существует 5 вариантов клинических проявлений СК, как показано в табл. 26.1. Классический тип был впервые описан в Восточной Европе у мужчин-евреев, характеризовался медленным течением и редко был причиной смерти. Африканский тип более агрессивен. Висцеральный вариант (нередкий у детей) поражает внутренние органы и часто лимфатические узлы, протекает быстро. Четвертый тип наблюдается у больных, подвергшихся трансплантации, и поражает главным образом нижние конечности, с равной частотой встречается у мужчин и женщин и иногда спонтанно регрессирует после прекращения имму;

Таблица 26.1 Сравнение клинических признаков различных форм саркомы Капоши

нодепрессивной терапии. Пятый тип, эпидемическая СК (ЭСК), может протекать различно: от доброкачественного заболевания, которое не прогрессирует в течение многих месяцев, до скоротечного системного заболевания, быстро приводящего к смерти. ЭСК поражает от !/з Д° `А всех гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ, в западных странах, в то время как в Африке ЭСК наблюдается у ВИЧ- инфицированных гетеросексуалов.
308                                         Опухоли у больных СПИДом
Наиболее частым проявлением ЭСК является появление нескольких очагов, иногда массовых поражений, в течение короткого периода времени. Локализованы на туловище или конечностях, иногда на голове и шее, особенно на небе и носу. Узелки появляются также в местах бывших травм (феномен Кебнера) или вдоль кожных складок (линии Лангера). Ноги становятся отечными или утолщенными, с язвами, болями и вторичной инфекцией. Пять процентов больных имеют висцеральные или нодальные поражения без кожных проявлений, в то время как у 30 % имеется только местное поражение. Однако оценка частоты висцеральных поражений зависит от тщательности обследования. Желудочно-кишечный тракт является второй по частоте после кожи зоной локализации СК. Часть кишечника поражается у 45 % больных ЭСК.
СК полости рта диагностируется рано. Процесс начинается с появления красных или пурпурных пятен, сливающихся в узлы или бляшки. Легочные СК возникают примерно в 10 % случаев и имеют очень плохой прогноз. На рентгенограмме грудной клетки можно видеть диффузную инфильтрацию легочной ткани, выпот в плевральной полости или увеличение лимфатических узлов корней легких. Обструкция дыхательного тракта может возникать на уровне гортани и распространяться вниз до мелких бронхов. Поражение лимфатических узлов возникает у 40—50 % больных ЭСК и может усложнить диагностику, поскольку прогрессирующая генерализованная лимфаденопатия или инфекции, вызывающие увеличение лимфатических узлов, обычно наблюдаются у больных ЭСК.
Обычно ЭСК не является причиной смерти больных СПИДом- только 15 % больных СК умирают от саркомы, в то время как 85 % умирают от сопутствующей инфекции и других причин.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Гистологическая структура СК одинакова для всех клинических и эпидемиологических вариантов заболевания. Исходно патологически расширенные кровеносные сосуды в дерме формируют неравномерные сосудистые щели с воспалительной инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками и другими мононуклеарами.
Таблица 26.2 Система стадирования Krigel

1. ДИАГНОСТИКА

Необходимо выполнить полный анализ крови, рентгенограмму грудной клетки, исследовать функцию печени, а также сделать рентгенограмму пораженных конечностей, если имеется подозрение на поражение кости.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Система стадирования приведена в табл. 26.2.
Имеется четкая корреляция между стадией и прогнозом. Степень распространенности саркомы Капоши отражает состояние иммунитета больного, и ранние стадии имеют лучший прогноз. При поражении внутренних органов число выживших составляет только 25 % от числа выживших пациентов, не имеющих таких поражений. Особенно неблагоприятно наличие легочного поражения.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Лучевая терапия

ЭСК в целом не опасна для жизни, но становится таковой при поражении дыхательных путей или массивном интраабдоминальном процессе. Лечение должно быть обусловлено формой заболевания. Опухоли при ЭСК не столь радиочувствительны, как в классическом варианте, хотя эти данные спорны. Однократное облучение в дозе 8 Гр при энергии излучения 100 кВ вызывает частичную регрессию, но редко полностью устраняет очаг. Показатель рецидивирования у живущих длительные сроки высок, так что многие больные нуждаются в повторном лечении. Кровоточащие очаги на стопах, половом члене или небе хорошо регрессируют при использовании доз 20 Гр за 5 фракций в течение 1 нед, что позволяет предупредить заражение контактирующих лиц и персонала. Также поддаются локальной лучевой терапии изъязвленные очаги на небе и периорбитальный отек.
При более распространенном процессе может быть проведено облучение половины тела, к примеру в дозе 7—8 Гр на нижнюю половину или 6 Гр на верхнюю половину на мегавольтных установках с использованием полного болюса. При облучении верхней половины тела больные нуждаются в противорвотных средствах и в суточной госпитализации. При выраженном отеке используется фракционированное облучение в дозе 20 Гр за 5 фракций или лучше 30 Гр за 10 фракций. Подходят для облучения электроны и тотальное облучение тела электронным пучком в дозе 25 Гр за 10 фракций в течение 5 нед.

1. Химиотерапия

Химиотерапия очень эффективна при классической СК. Используются винбластин, актиномицин D, винкристин, блеомицин и дакарбазин с достижением полного эффекта в 20—40 % случаев и общим показателем эффективности 58-88 %.
Однако при ЭСК роль химиотерапии менее ясна. Эти больные находятся в состоянии иммунодепрессии, часто с нейтропенией или тромбоцитопенией, у них наблюдаются более выраженные побочные реакции на химиотерапию по сравнению с больными, не имеющими СПИДа. При СПИДе не следует применять стероиды в связи с их иммунодепрессивным эффектом. Этопозид и винбластин дают эффект в 70 % и 25—60 % случаев соответственно, но они угнетают гемопоэз. Винкристин дает эффект в 45 % случаев и менее токсичен для костного мозга, но инфицированные ВИЧ больные более подвержены развитию явлений нейротоксичности. Недавно предложена схема, состоящая из внутривенных введений винкристина по 2 мг и блеомицина по 30 мг в виде 24-часовой инфузии с повторением каждые 3 недели.
Внутриопухолевое введение винбластина весьма болезненно и дает такой же результат, как облучение на рентгенотерапевтической установке с энергией 100 кВ. Интерферон по сравнению с химиотерапией снижает явления иммунодефицита и уменьшает тяжесть сопутствующих инфекций. Однако необходимо использовать высокие дозы интерферона, что сопровождается побочными явлениями в виде дрожи, лихорадки и ознобов.
Основной проблемой для химиотерапии и иммунотерапии ЭСК является их высокая стоимость. Для развивающихся стран эти методы непригодны, и основным направлением лечения должны быть лучевая терапия и паллиативное лечение.

1. РЕЗУЛЬТАТ

Поскольку СПИД является смертельным заболеванием, все лечение носит паллиативный характер. Однако лучевая терапия дает превосходный эффект в виде полной или частичной регрессии. Трудности могут возникать при оценке эффекта, поскольку опухоль может регрессировать, но на ее месте остается пигментация. Побочные эффекты радиотерапии более выражены у больных СПИДом, чем у остальных пациентов, что влияет на планирование лечения.
НЕЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ ЛИМФОМА

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Связанная с ВИЧ-инфекцией В-клеточная лимфома в странах Запада распространена среди мужчин-гомосексуалистов больше, чем в других группах риска, таких как гемофилики и наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. Лимфома часто имеет распространенный характер при выявлении, типичны общие симптомы в виде лихорадки и похудания. Около 50 % больных указывают на наличие в анамнезе сопутствующих инфекций.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Несколько параметров отделяют лимфому, связанную с ВИЧ, от других типов лимфом:

1. обычно экстранодальная локализация: в 67 % случаев чисто экстранодальная, в то время как в 9 % вовлечена в процесс экстранодальная зона, особенно центральной нервной системы, костного мозга, желудочно-кишечного тракта, включая прямую кишку- кожи и слизистых оболочек;
2. высокая частота первичных лимфом головного мозга: это имеет место в 20 % случаев всех лимфом при СПИДе;
3. обычно преобладание высокой степени злокачественности (более 60 %), особенно часто встречается мелкоклеточный (лимфома Беркитта или не-Беркитта) или иммунобластный типы.

Лимфому необходимо дифференцировать от прогрессирующей генерализованной лимфаденопатии, обычно наблюдаемой у больных СПИДом, а лимфому центральной нервной системы следует дифференцировать от инфекций центральной нервной системы, обычных при СПИДе, а также от связанной со СПИДом деменции. При прогрессирующей генерализованной лимфаденопатии имеются распространенная фолликулярная гиперплазия и плазмоцитоз в лимфатических узлах с поликлональным подъемом иммуноглобулинов сыворотки. Быстрое увеличение размеров лимфатических узлов или развитие общих симптомов могут означать прогрессирование лимфомы.

1. ДИАГНОСТИКА

Следует провести ограниченное число диагностических процедур: рентгенограмму грудной клетки и пораженной зоны, аспирационную биопсию костного мозга и трепанобиопсию, сцинтиграфию или ультразвуковое исследование печени. При возможности выполняется компьютерная томография брюшной полости и таза. Следует определить содержание иммуноглобулинов, сделать печеночные пробы, полный анализ крови с определением СОЭ и зарегистрировать размеры всех лимфатических узлов.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

При тех же стадиях лимфомы, связанные с ВИЧ, имеют худший прогноз, чем не связанные с ВИЧ-инфекцией. Это особенно касается поражений центральной нервной системы. При лимфомах, связанных с ВИЧ, эффект лечения очень кратковременный. Выживаемость этих больных невелика: при высокой степени злокачественности около 3 мес и при промежуточной степени — 6 мес.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ

Лимфома, связанная с ВИЧ, часто смертельна и требует активного лечения. Небольшое число лимфом низкой степени злокачественности могут подвергаться лучевой терапии. Больных с первичной лимфомой мозга также лечат лучевой терапией, с резервированием химиотерапии на случай рецидива. Стандартная доза лучевой терапии составляет 30—40 Гр за 15—20 фракций в течение 3—4 нед.
Лимфомы высокой степени злокачественности лечить труднее. В странах Запада агрессивная полихимиотерапия позволяет добиться ремиссии у 50—60 % больных, но рецидив возникает рано, особенно в центральной нервной системе, и редко удается продлить больному жизнь. Поскольку сроки жизни этих пациентов малы, для облегчения страданий лучше использовать щадящие режимы.

1. РЕЗУЛЬТАТ

Результаты лечения лимфом мозга при СПИДе не внушают оптимизма. Многие лимфомы мозга прогрессируют на фоне лучевой терапии и не имеют такой же радиочувствительности, как лимфомы мозга, не связанные с ВИЧ- инфекцией. Течение ВИЧ-ассоциированных лимфом, расположенных вне центральной нервной системы, носит не такой тяжелый характер, как у лимфом с поражением центральной нервной системы, однако он хуже, чем у лимфом, не связанных со СПИДом.

1. ОСЛОЖНЕНИЯ

ВИЧ-инфицированные больные имеют повышенную по сравнению с не имеющими такой инфекции чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии.

1. ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Короткие курсы паллиативной лучевой терапии применяются при ВИЧ-ассоциированных лимфомах для уменьшения размеров опухоли и облегчения симптомов сдавления органов, головной боли и т.д. при инкурабельных опухолях. Можно использовать дозу от 10 Гр за 1 фракцию до 25 Гр за 5 фракций.
Большое значение в уходе за больными СПИДом имеет консультативная помощь. Больные не должны чувствовать себя одинокими. При возможности в терминальной фазе больной должен находиться дома. Необходимо объяснить семье, что контагиозность ВИЧ при случайном контакте очень низка. Столовые приборы, полотенца и т.д. могут быть общими, за исключением случаев обильных выделений из очагов поражения.