Опухоли у больных спидом - лучевая терапия в лечении рака
- ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
СПИД является эпидемией мирового масштаба. От малого числа случаев, выявленных в 1982 г., число инфицированных ВИЧ в США возросло до 2,5 млн человек в 1990 г. Возможно, что наиболее высокий уровень инфицированности имеет место в странах, расположенных к югу от Сахары- в Замбии, Танзании, Уганде, Руанде, Бурунди и Зимбабве. В этих странах частота ВИЧ-инфекции особенно высока среди проституток, а среди военных даже выше.
Примерно у 40 % больных СПИДом возникают злокачественные опухоли, обычно саркома Капоши (СК) или В-клеточная лимфома. Следовательно, во всех этих странах прогнозируется резкое увеличение числа случаев заболеваний СК и нелимфогранулематозными лимфомами. Признаки такого увеличения уже имеются.
САРКОМА КАПОШИ
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Существует 5 вариантов клинических проявлений СК, как показано в табл. 26.1. Классический тип был впервые описан в Восточной Европе у мужчин-евреев, характеризовался медленным течением и редко был причиной смерти. Африканский тип более агрессивен. Висцеральный вариант (нередкий у детей) поражает внутренние органы и часто лимфатические узлы, протекает быстро. Четвертый тип наблюдается у больных, подвергшихся трансплантации, и поражает главным образом нижние конечности, с равной частотой встречается у мужчин и женщин и иногда спонтанно регрессирует после прекращения имму;
Таблица 26.1 Сравнение клинических признаков различных форм саркомы Капоши
Тип | Характеристика | Клинические | Прогноз |
Класси | Возраст 50—70 лет- соотношение мужчины: женщины 10:1- евреи илиитальянцы | Нижние конечности, медленный рост, постепенноеместное распространение, отек | Хороший, 8—12 лет, смерть от других причин |
Африкан | Возраст 20—50 лет, чернокожие, Центральнаяи Южная Африка | Местные багровые узлы или инфильтративныепоражения | Живут 5—8 лет |
Африкан | Чернокожие, дети- соотношение мужчины:женщины 3:1 | Поражаются внутренности и лимфатические узлы | Обычно умирают в течение трех лет Видео: Rzayev R.M. Рак гортани, III стадия - Ларингэктомия. |
После | В среднем через 17 мес после трансплантации-соотношение мужчины: женщины 3:1 | Кожные, обычно ноги, в 30 % случаев болееагрессивные формы | Различен, возможна реакция на изменения в иммунодепрессивнойтерапии |
Эпиде | Гомосексуалисты, наркоманы, гемофилики, половыепартнеры ВИЧ-инфицированных | Распространенное кожное и висцеральноезаболевание | Очень плохой, часто умирают от сопутствующихинфекций |
нодепрессивной терапии. Пятый тип, эпидемическая СК (ЭСК), может протекать различно: от доброкачественного заболевания, которое не прогрессирует в течение многих месяцев, до скоротечного системного заболевания, быстро приводящего к смерти. ЭСК поражает от !/з Д° `А всех гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ, в западных странах, в то время как в Африке ЭСК наблюдается у ВИЧ- инфицированных гетеросексуалов.
308 Опухоли у больных СПИДом
Наиболее частым проявлением ЭСК является появление нескольких очагов, иногда массовых поражений, в течение короткого периода времени. Локализованы на туловище или конечностях, иногда на голове и шее, особенно на небе и носу. Узелки появляются также в местах бывших травм (феномен Кебнера) или вдоль кожных складок (линии Лангера). Ноги становятся отечными или утолщенными, с язвами, болями и вторичной инфекцией. Пять процентов больных имеют висцеральные или нодальные поражения без кожных проявлений, в то время как у 30 % имеется только местное поражение. Однако оценка частоты висцеральных поражений зависит от тщательности обследования. Желудочно-кишечный тракт является второй по частоте после кожи зоной локализации СК. Часть кишечника поражается у 45 % больных ЭСК.
СК полости рта диагностируется рано. Процесс начинается с появления красных или пурпурных пятен, сливающихся в узлы или бляшки. Легочные СК возникают примерно в 10 % случаев и имеют очень плохой прогноз. На рентгенограмме грудной клетки можно видеть диффузную инфильтрацию легочной ткани, выпот в плевральной полости или увеличение лимфатических узлов корней легких. Обструкция дыхательного тракта может возникать на уровне гортани и распространяться вниз до мелких бронхов. Поражение лимфатических узлов возникает у 40—50 % больных ЭСК и может усложнить диагностику, поскольку прогрессирующая генерализованная лимфаденопатия или инфекции, вызывающие увеличение лимфатических узлов, обычно наблюдаются у больных ЭСК.
Обычно ЭСК не является причиной смерти больных СПИДом- только 15 % больных СК умирают от саркомы, в то время как 85 % умирают от сопутствующей инфекции и других причин.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Гистологическая структура СК одинакова для всех клинических и эпидемиологических вариантов заболевания. Исходно патологически расширенные кровеносные сосуды в дерме формируют неравномерные сосудистые щели с воспалительной инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками и другими мононуклеарами.
Таблица 26.2 Система стадирования Krigel
Стадия | Определение |
I | Местное медленнотекущеекожное заболевание |
II | Поражение кожи, агрессивноепо местному течению или сочетающееся с лимфаденопатией |
III | Генерализованноезаболевание с поражением кожи или слизистых оболочек и/или вовлечением впроцесс подмышечных или паховых лимфатических узлов |
IV | Поражение внутреннихорганов с наличием более 5 очагов в желудочно-кишечном тракте или общийдиаметр висцеральных очагов более 5 см |
- ДИАГНОСТИКА
Необходимо выполнить полный анализ крови, рентгенограмму грудной клетки, исследовать функцию печени, а также сделать рентгенограмму пораженных конечностей, если имеется подозрение на поражение кости.
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
Система стадирования приведена в табл. 26.2.
Имеется четкая корреляция между стадией и прогнозом. Степень распространенности саркомы Капоши отражает состояние иммунитета больного, и ранние стадии имеют лучший прогноз. При поражении внутренних органов число выживших составляет только 25 % от числа выживших пациентов, не имеющих таких поражений. Особенно неблагоприятно наличие легочного поражения.
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
- Лучевая терапия
ЭСК в целом не опасна для жизни, но становится таковой при поражении дыхательных путей или массивном интраабдоминальном процессе. Лечение должно быть обусловлено формой заболевания. Опухоли при ЭСК не столь радиочувствительны, как в классическом варианте, хотя эти данные спорны. Однократное облучение в дозе 8 Гр при энергии излучения 100 кВ вызывает частичную регрессию, но редко полностью устраняет очаг. Показатель рецидивирования у живущих длительные сроки высок, так что многие больные нуждаются в повторном лечении. Кровоточащие очаги на стопах, половом члене или небе хорошо регрессируют при использовании доз 20 Гр за 5 фракций в течение 1 нед, что позволяет предупредить заражение контактирующих лиц и персонала. Также поддаются локальной лучевой терапии изъязвленные очаги на небе и периорбитальный отек.
При более распространенном процессе может быть проведено облучение половины тела, к примеру в дозе 7—8 Гр на нижнюю половину или 6 Гр на верхнюю половину на мегавольтных установках с использованием полного болюса. При облучении верхней половины тела больные нуждаются в противорвотных средствах и в суточной госпитализации. При выраженном отеке используется фракционированное облучение в дозе 20 Гр за 5 фракций или лучше 30 Гр за 10 фракций. Подходят для облучения электроны и тотальное облучение тела электронным пучком в дозе 25 Гр за 10 фракций в течение 5 нед.
- Химиотерапия
Химиотерапия очень эффективна при классической СК. Используются винбластин, актиномицин D, винкристин, блеомицин и дакарбазин с достижением полного эффекта в 20—40 % случаев и общим показателем эффективности 58-88 %.
Однако при ЭСК роль химиотерапии менее ясна. Эти больные находятся в состоянии иммунодепрессии, часто с нейтропенией или тромбоцитопенией, у них наблюдаются более выраженные побочные реакции на химиотерапию по сравнению с больными, не имеющими СПИДа. При СПИДе не следует применять стероиды в связи с их иммунодепрессивным эффектом. Этопозид и винбластин дают эффект в 70 % и 25—60 % случаев соответственно, но они угнетают гемопоэз. Винкристин дает эффект в 45 % случаев и менее токсичен для костного мозга, но инфицированные ВИЧ больные более подвержены развитию явлений нейротоксичности. Недавно предложена схема, состоящая из внутривенных введений винкристина по 2 мг и блеомицина по 30 мг в виде 24-часовой инфузии с повторением каждые 3 недели.
Внутриопухолевое введение винбластина весьма болезненно и дает такой же результат, как облучение на рентгенотерапевтической установке с энергией 100 кВ. Интерферон по сравнению с химиотерапией снижает явления иммунодефицита и уменьшает тяжесть сопутствующих инфекций. Однако необходимо использовать высокие дозы интерферона, что сопровождается побочными явлениями в виде дрожи, лихорадки и ознобов.
Основной проблемой для химиотерапии и иммунотерапии ЭСК является их высокая стоимость. Для развивающихся стран эти методы непригодны, и основным направлением лечения должны быть лучевая терапия и паллиативное лечение.
- РЕЗУЛЬТАТ
Поскольку СПИД является смертельным заболеванием, все лечение носит паллиативный характер. Однако лучевая терапия дает превосходный эффект в виде полной или частичной регрессии. Трудности могут возникать при оценке эффекта, поскольку опухоль может регрессировать, но на ее месте остается пигментация. Побочные эффекты радиотерапии более выражены у больных СПИДом, чем у остальных пациентов, что влияет на планирование лечения.
НЕЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ ЛИМФОМА
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Связанная с ВИЧ-инфекцией В-клеточная лимфома в странах Запада распространена среди мужчин-гомосексуалистов больше, чем в других группах риска, таких как гемофилики и наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. Лимфома часто имеет распространенный характер при выявлении, типичны общие симптомы в виде лихорадки и похудания. Около 50 % больных указывают на наличие в анамнезе сопутствующих инфекций.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Несколько параметров отделяют лимфому, связанную с ВИЧ, от других типов лимфом:
- обычно экстранодальная локализация: в 67 % случаев чисто экстранодальная, в то время как в 9 % вовлечена в процесс экстранодальная зона, особенно центральной нервной системы, костного мозга, желудочно-кишечного тракта, включая прямую кишку- кожи и слизистых оболочек;
- высокая частота первичных лимфом головного мозга: это имеет место в 20 % случаев всех лимфом при СПИДе;
- обычно преобладание высокой степени злокачественности (более 60 %), особенно часто встречается мелкоклеточный (лимфома Беркитта или не-Беркитта) или иммунобластный типы.
Лимфому необходимо дифференцировать от прогрессирующей генерализованной лимфаденопатии, обычно наблюдаемой у больных СПИДом, а лимфому центральной нервной системы следует дифференцировать от инфекций центральной нервной системы, обычных при СПИДе, а также от связанной со СПИДом деменции. При прогрессирующей генерализованной лимфаденопатии имеются распространенная фолликулярная гиперплазия и плазмоцитоз в лимфатических узлах с поликлональным подъемом иммуноглобулинов сыворотки. Быстрое увеличение размеров лимфатических узлов или развитие общих симптомов могут означать прогрессирование лимфомы.
- ДИАГНОСТИКА
Следует провести ограниченное число диагностических процедур: рентгенограмму грудной клетки и пораженной зоны, аспирационную биопсию костного мозга и трепанобиопсию, сцинтиграфию или ультразвуковое исследование печени. При возможности выполняется компьютерная томография брюшной полости и таза. Следует определить содержание иммуноглобулинов, сделать печеночные пробы, полный анализ крови с определением СОЭ и зарегистрировать размеры всех лимфатических узлов.
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
При тех же стадиях лимфомы, связанные с ВИЧ, имеют худший прогноз, чем не связанные с ВИЧ-инфекцией. Это особенно касается поражений центральной нервной системы. При лимфомах, связанных с ВИЧ, эффект лечения очень кратковременный. Выживаемость этих больных невелика: при высокой степени злокачественности около 3 мес и при промежуточной степени — 6 мес.
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
Лимфома, связанная с ВИЧ, часто смертельна и требует активного лечения. Небольшое число лимфом низкой степени злокачественности могут подвергаться лучевой терапии. Больных с первичной лимфомой мозга также лечат лучевой терапией, с резервированием химиотерапии на случай рецидива. Стандартная доза лучевой терапии составляет 30—40 Гр за 15—20 фракций в течение 3—4 нед.
Лимфомы высокой степени злокачественности лечить труднее. В странах Запада агрессивная полихимиотерапия позволяет добиться ремиссии у 50—60 % больных, но рецидив возникает рано, особенно в центральной нервной системе, и редко удается продлить больному жизнь. Поскольку сроки жизни этих пациентов малы, для облегчения страданий лучше использовать щадящие режимы.
- РЕЗУЛЬТАТ
Результаты лечения лимфом мозга при СПИДе не внушают оптимизма. Многие лимфомы мозга прогрессируют на фоне лучевой терапии и не имеют такой же радиочувствительности, как лимфомы мозга, не связанные с ВИЧ- инфекцией. Течение ВИЧ-ассоциированных лимфом, расположенных вне центральной нервной системы, носит не такой тяжелый характер, как у лимфом с поражением центральной нервной системы, однако он хуже, чем у лимфом, не связанных со СПИДом.
- ОСЛОЖНЕНИЯ
ВИЧ-инфицированные больные имеют повышенную по сравнению с не имеющими такой инфекции чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии.
- ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Короткие курсы паллиативной лучевой терапии применяются при ВИЧ-ассоциированных лимфомах для уменьшения размеров опухоли и облегчения симптомов сдавления органов, головной боли и т.д. при инкурабельных опухолях. Можно использовать дозу от 10 Гр за 1 фракцию до 25 Гр за 5 фракций.
Большое значение в уходе за больными СПИДом имеет консультативная помощь. Больные не должны чувствовать себя одинокими. При возможности в терминальной фазе больной должен находиться дома. Необходимо объяснить семье, что контагиозность ВИЧ при случайном контакте очень низка. Столовые приборы, полотенца и т.д. могут быть общими, за исключением случаев обильных выделений из очагов поражения.
