Выбор способа лечения рака молочной железы - лучевая терапия в лечении рака

Видео: Проблема выбора доз и объемов в современной лучевой терапии рака молочной железы

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Рак молочной железы является типичным объектом многодисциплинарного подхода к лечению в целях достижения лучшего клинического результата. Тесное взаимодействие между различными специалистами, включая хирурга, радиолога и химиотерапевта, крайне важно. Только для отдельных больных раком молочной железы в процессе лечения не требуется активного участия каждого из этих специалистов.
Операция играет главную роль в диагностике и лечении рака молочной железы. В течение многих лет предлагались различные варианты лечения этого заболевания, включая радикальную мастэктомию, суперрадикальную мастэктомию, модифицированную мастэктомию, простую мастэктомию и сегментэктомию или туморэктомию. Сегментарная мастэктомия (квадрантэктомия) с последующей локальной лучевой терапией в настоящее время является общепринятым и рекомендуемым вариантом лечения для больных со стадиями Т1 и Т2, позволяющим сохранить молочную железу и достичь того же местного результата, что и при калечащих операциях. Более радикальной является модифицированная радикальная мастэктомия, которая должна быть зарезервирована для больных с опухолью диаметром более 5 см и для больных с маленькой молочной железой, у которых туморэктомия чревата плохими косметическими результатами. При возможности у всех больных должны быть удалены подмышечные лимфатические узлы первого и второго уровней, независимо от размера опухоли, стадии и методики операции.
Роль лучевой терапии в улучшении местного результата лечения хорошо показана во многих ретроспективных и проспективных исследованиях. Подобно хирургии, лучевая терапия является местным методом лечения. У большинства больных, которым удаляли подмышечные лимфатические узлы, нет необходимости облучать подмышечную впадину. Облучать эту зону следует только больным с массивным опухолевым поражением данной области, больным, подвергшимся частичному удалению опухоли, или больным, у которых во время операции обнаружен выход опухоли в клетчатку за пределы капсулы лимфатического узла. Для больных, которым проводили радикальную мастэктомию, облучение грудной стенки показано Только в случаях высокой степени риска местного рецидива, таких как диаметр первичной опухоли более 5 см, инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды и мультифокальность поражения. Лучевая терапия часто также применяется в качестве паллиативного средства при метастатическом процессе.
Химиотерапия, ранее использовавшаяся только при метастатическом или местно распространенном заболеванием, в настоящее время часто применяется как дополнение к первичному лечению при раке молочной железы. В настоящее время считается, что рак молочной железы часто исходно является системным заболеванием, и, следовательно, он неизлечим при проведении только местного лечения. Системное введение препаратов практикуют для удаления раковых клеток, остающихся после первичного местного лечения. Комитет по достижению согласия, созванный Национальным институтом рака США, дал следующие рекомендации по проведению адъювантной системной терапии:

1. женщинам в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфатические узлы должна проводиться адъювантная системная химиотерапия;
2. женщинам в пременопаузе без метастазов в подмышечные лимфатические узлы адъювантная химиотерапия показана, только если они имеют факторы, свидетельствующие о высокой степени риска рецидивирования (низкая степень дифференциации, отсутствие гормональных рецепторов, большая опухоль и т.д.);
3. женщинам в постменопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы и с положительной реакцией на рецепторы эстрогенов должна проводиться адъювантная терапия тамоксифеном;
4. женщинам в постменопаузе с регионарными метастазами и с отрицательной реакцией на гормональные рецепторы не нужно проводить химиотерапию во всех случаях, а показания к ее использованию должны оцениваться индивидуально;
5. женщинам в постменопаузе без метастазов в регионарные лимфатические узлы адъювантную химиотерапию проводить не нужно.

В табл. 6.5 приведены наиболее часто используемые схемы химиотерапии.
Важную роль в лечении метастазов рака молочной железы играет гормональная терапия. Рутинное использование гормонотерапии должно быть зарезервировано для больных постменопаузального возраста с регионарными метастазами и с положительной реакцией на гормональные рецепторы. Для женщин пременопаузального возраста эффективность такого лечения пока не доказана. Дву-
Таблица 6.5 Наиболее часто применяемые программы химиотерапии

сторонняя овариэктомия (кастрация) и гипофизэктомия-адреналэктомия в настоящее время используются редко. Лечение эстрогенами (диэтилстильбэстрол по 5 мг 3 раза в день) раньше проводили часто. Однако это сопровождается многими побочными эффектами, и в настоящее время от него почти полностью отказались. Другие гормональные средства, такие как тестостерон пропионат по 100 мг внутримышечно три раза в неделю или флюоксиместерон по 10 мг внутрь два раза в день, и препараты прогестерона (медроксипрогестерон по 100 мг внутримышечно три раза в неделю) также используются нечасто. В последнее время антиэстрогенный препарат тамоксифен (20 мг два раза в день) в основном заменил все другие препараты в лечении больных раком молочной железы.

1. Паллиативное лечение

Больные с местно распространенным раком молочной железы бывают с большой операбельной опухолью или неоперабельной, но без отдаленных метастазов. Прогноз у таких больных, включая имеющих процесс в стадии T3N0, обычно плохой. Полихимиотерапия должна быть использована перед локальным лечением или после него. При неоперабельных опухолях лучевая терапия повышает показатель местного излечения, но необходимо подводить дозу 70 Гр или более. Увеличение дозы облучения приводит к более тяжелым осложнениям, включая повреждение плечевого сплетения в 5 % случаев. Неоперабельные опухоли могут перейти в операбельное состояние после облучения дозой 50 Гр.
Грибовидные опухоли в сочетании с диффузными метастазами можно лечить в гипофракционированном режиме с подведением к грудной стенке, периферическим лимфатическим узлам и подмышечной области 20 Гр за 5 фракций или 30 Гр за 10 фракций, и в зависимости от распространенности заболевания используются те же методики, что и при радикальном лечении.
Наружное облучение надключичной и подмышечной областей также часто необходимо при паллиативном лечении. Часто одновременно с наружным облучением назначают поверхностную гипертермию для обеспечения более выраженной регрессии опухоли. При повторном облучении возрастает риск развития тяжелых фиброзов, некроза мягких тканей и костей и развития плечевого плексита. Однако здесь необходимо тщательно сопоставлять необходимость облегчения тяжелых симптомов и потенциальные осложнения. Больные с плохим прогнозом могут получить кратковременное облегчение симптомов и не дожить до развития тяжелых осложнений от повторного облучения.