Саркома мягких тканей - лучевая терапия в лечении рака
Саркомы мягких тканей являются классом опухолей, развивающихся из мезенхимных структур и клеток соединительной ткани.
- ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Саркомы мягких тканей относятся к группе редких опухолей, составляющей около 1 % от всех злокачественных опухолей у взрослых. Заболеваемость составляет 2 случая на 100 000 населения. Оба пола болеют одинаково часто в возрасте 40—70 лет. Предрасполагающим фактором является предшествовавшее облучение.
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Наиболее часто поражаются конечности (60 %), на втором по частоте месте стоит поражение мягких тканей туловища (30 %), реже всего встречаются опухоли головы и шеи.
Опухоль сначала имеет вид маленького, клинически безвредного образования, которое по мере роста начинает проявляться симптомами и часто приобретает плотную консистенцию. Вследствие давления могут наблюдаться неврологические и сосудистые нарушения.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Главными гистологическими типами являются:
- альвеолярная саркома мягких тканей,
- ангиосаркома,
- эпителиоидная саркома,
- внескелетная хондросаркома,
- внекостная остеогенная саркома,
- фибросаркома,
- лейомиосаркома,
- липосаркома,
- злокачественная фиброзная гистиоцитома,
- злокачественная гемангиоперицитома,
- злокачественная мезенхимома,
- злокачественная шваннома,
- рабдомиосаркома,
- синовиальная саркома,
- недифференцируемая саркома.
ДИАГНОСТИКА
Первостепенную значимость имеет клиническое исследование. Биопсия обязательна для диагностики. Местная распространенность лучше определяется при операции. Если возможно, выполняются артериография, компьютерная томография- также может быть полезной магнитнорезонансная томография. Рентгенография грудной клетки показана, но компьютерная томография более чувствительна в плане выявления мелких узелков в легких.
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
Общепринятая классификация сарком мягких тканей [Russel и соавт., 1977] приведена в табл. 20.1. Предусмотрены стадии 1, II и III и степени гистологической дифференцировки 1, 2 и 3- подстадия А используется для опухоли размером 5 см и менее, стадия IV определяется как опухоль любой степени дифференцировки с инвазией больших окружающих структур, таких как сосуды или нервы (IVA), или при наличии отдаленных метастазов (IVB).
- Прогностические факторы
Показатель пятилетней выживаемости составляет 75 % для хорошо дифференцированных опухолей и менее 25 % —
Таблица 20.1 Классификация сарком мягких тканей
Стадия | Определение |
ТХ | Первичная опухоль неможет быть оценена |
ТО | Нет признаков первичнойопухоли |
Т1 | Опухоль диаметром внаибольшем измерении 5 см или менее |
Т2 | Опухоль диаметром более 5см в наибольшем измерении |
для малодифференцированных. Локализация часто влияет на резектабельность и, следовательно, на местный контроль и излечиваемость. Распространенность местного процесса, инвазия опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды также влияют на прогноз.
Местные рецидивы после одной операции часты и возникают в 20—50 % случаев. Появление первого рецидива предрасполагает к последующим. С высокой вероятностью местное рецидивирование влияет на выживаемость.
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
- Радикальное лечение
(а) Операция
Наиболее частым методом лечения является широкое адекватное иссечение опухоли. Иссечение саркомы должно выполняться единым блоком с краями не менее 3 см во все стороны от биопсийного рубца. Для радикализма иссечения опухоль удаляют со всеми тканями в анатомической зоне, занятой опухолью.
Ампутация пораженной конечности показана, только если опухоль не может быть удалена широким иссечением и операция может оставить нефункционирующую конечность без адекватного нервно-сосудистого снабжения или если паллиативными мерами невозможно уменьшить кровотечение, боль или запах. Радикальная резекция конечности может быть выполнена с замещением кости протезом. Это невыполнимо, если в процесс сильно вовлечены сосуды и нет уверенности в невозможности повреждения крупных нервов. Этот подход требует значительно большего времени для реабилитации и больших усилий, чем ампутация.
Удаление лимфатических узлов, как правило, не показано, за исключением случаев явного прорастания опухолью больших лимфоколлекторов или наличия метастазов в лимфатических узлах. Единичные метастазы необходимо удалять, особенно если они появились в поздние сроки после иссечения первичной опухоли.
(б) Лучевая терапия
После широкой эксцизии проводится послеоперационная лучевая терапия с подведением дозы примерно 65 Гр за
- нед с использованием сокращающихся размеров полей.
(с) Химиотерапия
Химиотерапия при саркомах мягких тканей у взрослых неэффективна.
- Паллиативное лечение
Паллиативная лучевая терапия иногда дает частичную или даже полную регрессию опухоли при ее нерезектабельности. Короткие курсы облучения могут облегчить боли и предотвратить кровотечение.
- МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- Радикальное послеоперационное облучение
Это лечение начинается через 4—6 нед. после полного удаления опухоли для контроля субклинических очагов в ложе опухоли. Для опухолей наружных отделов бедра используются параллельные противолежащие поля с сокращением их размеров на телекобальтовой установке. В объем облучения включаются ложе опухоли и зона безопасности, отстоящая на 6 см вокруг опухоли. Рекомендуемая доза составляет 60 Гр.
- Положение: на спине со стопами в вертикальном положении.
- Разметка: рентгеноконтрастная метка на рубце.
- Границы полей:
верхняя и нижняя границы: отступя 6 см от границ опухоли, определенных на предоперационных рентгенограммах или обозначенных клипсами во время операции,
наружная: на глубине 1,5 см от поверхности кожи, внутренняя: на середине бедренной кости.
После дозы 50 Гр поле сокращается до размеров самой опухоли.
Рис. 20.1. Радикальное послеоперационное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. |N]точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 110 %. Укладка: (1) передняя: 100 сГр/фр- (2) задняя: 100 сГр/фр.
- Формирование пучка: для гомогенизации дозы в облучаемом объеме используются клиновидные фильтры.
- Рекомендуемая доза (рис. 20.1): суммарная доза в точке пересечения пучков 60 Гр за 30 фракций в течение 6 нед. с сокращением размеров поля после 50 Гр.
- Примечания: могут использоваться различные методики в зависимости от локализации и главным образом от размеров опухоли. Блоки должны использоваться для защиты критических органов. Болюс должен накладываться на рубец, чтобы подвести полную дозу к поверхности кожи. При облучении туловища или области головы и шеи используются двух- и трехпольные методики с клиновидными фильтрами. При облучении конечности необходимо оставлять полоску необлученной окружности для профилактики отека в дальнейшем.
- ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые побочные эффекты выражаются реакцией кожи. Через 6—18 мес после лечения возможно развитие фиброза. Тяжелый фиброз с некрозом кости при соблюдении методики не должен наблюдаться.
