Яичники - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак яичников развивается из клеток различного типа. Показатель заболеваемости составляет от 4 до 30 на 100 000 женщин. Показатель заболеваемости в Африке и Азии представляется более низким, чем в странах Запада. Каждый тип опухоли, возможно, имеет различную этиологию, которая до сих пор остается неустановленной.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Рак яичников может быть заподозрен при наличии жалоб женщины на переполнение живота, боли в животе, запоры, нарушение мочеотделения и боли в спине. Гинекологическое исследование в таких случаях необходимо. Дополнительную информацию получают при ультразвуковом исследовании таза и брюшной полости. Лапаротомия показана, если имеются следующие признаки, заставляющие заподозрить злокачественный процесс в придатках матки: наличие опухоли диаметром более 8 см, увеличение ее размеров в течение двух-трех менструальных циклов, плотная консистенция и неравномерная поверхность, фиксированность или двусторонность поражения, боли или асцит.
Распознавание гистологической формы и стадирование возможны только посредством лапаротомии. У больных, состояние которых тяжелое и заболевание распространенное, а выполнить лапаротомию невозможно, получить морфологическое подтверждение можно с помощью цитологического исследования асцитической жидкости, взя;

той при пункции тонкой иглой, чрескожной троакарной биопсии или другими простыми методами. Лапароскопия и компьютерная томография в самостоятельном варианте недостаточны для стадирования рака яичников в силу малой их специфичности и чувствительности.
Из-за скрытого течения ранние стадии рака яичников обычно не проявляются клиническими симптомами или они минимальны. Позже у 50—75 % больных наблюдаются симптомы со стороны брюшной полости, гинекологические или урологические либо их сочетание. Бдительность клинического персонала позволяет заподозрить данное заболевание. Клинические симптомы могут быть абдоминальными или тазовыми, сопровождающимися асцитом или без него. Обычно наблюдаются быстрое похудание, анемия, иногда необъяснимая лихорадка и в поздних стадиях кахексия.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Классификация злокачественных опухолей яичников, принятая Всемирной организацией здравоохранения, обширна и сложна.
В упрощенном варианте она выглядит (по мере уменьшения частоты) так:

1. эпителиальные опухоли

серозные
слизистые
эндометриоидные;

1. мезодермальные опухоли

стромальная саркома смешанная опухоль Мюллера опухоль Бреннера;

1. гранулезоклеточные опухоли;
2. андробластома;
3. герминогенно-клеточные опухоли

дисгерминома
хориокарцинома;

1. тератомы.

Диагностика
Эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, злокачественными или низкозлокачественными. Последние медленно прогрессируют и имеют длительное естественное течение. Почти все они излечимы хирургическим методом, даже при распространенном процессе.
Степень дифференцировки опухоли имеет большое прогностическое значение при эпителиальных новообразованиях. При I степени дифференцировки серозные, муцинозные и эндометриальные опухоли имеют более благоприятный прогноз, чем умеренно дифференцированные, малодифференцированные или неклассифицируемые опухоли.
Среди стромальных опухолей, которые составляют 10 % опухолей яичников, наиболее частой является гранулезоклеточная. Клиническое течение этих опухолей бывает как доброкачественным, так и злокачественным.
Герминогенно-клеточные опухоли делятся на три большие группы: дисгерминомы, которые аналогичны семиноме яичка по гистологической картине, распространяются преимущественно лимфогенно и имеют высокую радиочувствительность- опухоли эндодермального синуса имеют высокую злокачественность- быстро прогрессирующие новообразования яичников с характерными тельцами Shiller—Dual и наличием таких опухолевых маркеров, как человеческий хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин. Они развиваются из экстраэмбриональных тканей. Эмбриональный рак является другим вариантом герминогенно-клеточной опухоли, который встречается редко и сопровождается наличием опухолевых маркеров, таких как хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин. Опухоли эндодермального синуса чрезвычайно чувствительны к современной химиотерапии и хорошо излечиваются.

1. ДИАГНОСТИКА

Методы исследования включают:

1. физикальное исследование, анализ крови, исследование функции почек;
2. исследование таза;
3. ультразвуковое исследование брюшной полости;
4. цитологическое исследование асцитической жидкости при ее наличии;
5. пробную лапаротомию.
6. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В табл. 11.1 приведена классификация по FIGO для рака яичников. Стадирование всегда хирургическое и основано на данных пробной лапаротомии, за исключением случаев, когда она не проводится по медицинским показаниям или из-за плохого общего состояния больной. Данные о пятилетней выживаемости приведены в табл. 11.2.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Лечение зависит от стадии и клинической картины. При эпителиальной опухоли в стадии I почти во всех случаях требуется только операция. Она заключается в пангистерэктомии с биопсией из всех подозрительных участков, за исключением отдельных клинических ситуаций. При стадии II также требуются пангистерэктомия и облучение всего живота (в настоящее время применяется редко) с дополнительным прицельным облучением таза, если размер остаточной опухоли < 2 см. При размере остатка > 2 см проводят химиотерапию цисплатином.
При стадии III методом выбора является пангистерэктомия или удаление максимально возможного объема опухоли с последующим назначением химиотерапии цисплатином в сочетании с другими препаратами, такими как циклофосфамид, фторурацил или адриамицин. Число курсов, необходимое для достижения полной ремиссии, колеблется от 4 до 6. Остаточная опухоль в конце химиотерапии или удаляется, или подвергается облучению локальным полем в дозе до 30 Гр за 10 фракций. В ситуации, когда выполнялась только биопсия, проводится химиотерапия- остаточная опухоль (при ее резектабельности) удаляется после 4—6 курсов химиотерапии. Если опухоль

Таблица 11.1 Стадирование рака яичников по F1GO (U1CC,
1987)

При составлении прогноза для стадий 1C или ПС имеет значение, был ли разрыв капсулы спонтанным или произошел в результате операционной травмы и каким был источник злокачественных клеток, полученных при исследовании смыва из полости брюшины.
Таблица 11.2 Зависимость между стадией и выживаемостью

неудалима, для консолидации эффекта химиотерапии проводится облучение.
(а)   Дисгерминома
Поскольку эти опухоли возникают у молодых женщин и вероятность излечения велика (80—90 %), лечение этих больных требует особого внимания. Так как в 90 % случаев эти опухоли односторонни, удаление яичника с последующей химиотерапией комбинацией цисплатина и этопозида предпочтительны для молодых женщин, желающих сохранить способность к деторождению. Поскольку при этих опухолях нет специфических маркеров, необходимо наблюдать таких больных клинически и проводить ультразвуковой контроль для ранней диагностики рецидивов и своевременного лечения. Всех остальных больных с ранними стадиями предпочтительно лечат с послеоперационной лучевой терапией на область живота после пангистерэктомии, поскольку метастазы в лимфатические узлы очень чувствительны. В стадии III, когда риск гематогенного метастазирования высок, предпочтительным вариантом является химиотерапия.
(б)   Опухоли эндодермального синуса
Эти опухоли редко удалимы вследствие широкого распространения по брюшной полости уже в момент выявления. Химиотерапия в течение 4—6 мес комбинацией из двух или трех препаратов, включая цисплатин, этопозид, винбластин или блеомицин, дает полную ремиссию в 70 % случаев. Лучевая терапия не имеет значения при лечении этого заболевания.
(в)    Гранулезоклеточная опухоль
Рецидивирующие гранулезоклеточные опухоли необходимо всегда удалять, если они операбельны. Химиотерапия при неоперабельных рецидивах с применением адриамицина также может быть эффективной.

Видео: Лечение рака яичников в Израиле - отзыв. Онкоцентр Давидов. Медицинский центр им. Рабина

1. Паллиативное лечение

В настоящее время роль лучевой терапии в целом ограничена паллиативным лечением тех больных, у которых химиотерапия неэффективна. Ранее предложенная методика облучения всего живота в настоящее время отклонена. Некоторые специалисты рекомендуют внутриполостную терапию радиоактивными изотопами. При рецидивных опухолях в области таза лучевая терапия может применяться с некоторым паллиативным эффектом.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная послеоперационная лучевая терапия

Она начинается через 4—6 нед.  после операции при наличии высокого риска рецидивирования в брюшной полости, но при отсутствии остатков в брюшной полости диаметром более 2 см (стадия II). Объем облучения зависит от зоны риска рецидивирования. Включается вся брюшная полость, с дополнительным прицельным облучением таза и пояснично-парааортальных лимфатических узлов. Рекомендуемая доза составляет около 20 Гр на всю брюшную полость, 30 Гр на пояснично-парааортальные лимфатические узлы и 45 Гр на область таза. Используются два переднезадних поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине для переднего поля и на животе для заднего.
2. Границы полей.

Переднее и заднее абдоминальные поля (40 х 25 см):
верхняя граница: на 1 см выше правого купола диафрагмы,
нижняя граница: нижний край запирательного отверстия,
наружные границы: края брюшной полости.
Переднее и заднее тазовые поля (15—18 х 25 см):
верхняя граница: выше подвздошной кости, нижняя и наружные границы: такие же, как показано выше.

1. Формирование пучка: блоки на переднее и заднее поля для экранирования головок бедер и основания левого легкого и с заднего поля для ограничения облучения почек до дозы 15 Гр.

Рис. 11.1. Послеоперационное облучение, абдоминальное поле. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (1CRU)- ( ) максимальная доза 114 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр- (2) задняя: 80 сГр/фр. К — почка.

1. Рекомендуемая доза (рис. 11.1, 11.2 и 11.3): суммарная доза на оси пересечения пучков 22 Гр за 14 фракций в течение 3 нед.  на брюшную полость. На поясничнопарааортальные лимфатические узлы 31 Гр за 19 фракций в течение 4 нед.  и 45 Гр за 26 фракций в течение 5 нед.  на таз.
2. Примечание: при возможности облучение желательно проводить тормозным пучком ускорителя с энергией 10-20 MB.

Рис. 11.2. Послеоперационное облучение, абдоминальное и пояснично-аортальное поля. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 115 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр- (2) задняя: 80 сГр/фр- (3) уменьшенное переднее поле: 90 сГр/фр- (4) уменьшенное заднее поле: 90 сГр/фр- К — почка.

Рис. 11.3. Послеоперационное облучение, абдоминальное и тазовое поля. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N]точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 115 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр- (2) задняя: 80 сГр/фр- (3) уменьшенное переднее поле: 100 сГр/фр- (4) уменьшенное заднее поле: 100 сГр/фр. К — почка.

1. ОСЛОЖНЕНИЯ

Паллиативное лечение должно проводиться с минимальным риском осложнений. Критическими органами являются толстый и тонкий кишечник и мочевой пузырь.