Причины успехов и неудач - лучевая терапия в лечении рака

2.3       ПРИЧИНЫ УСПЕХОВ И НЕУДАЧ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Видео: Лечение низкого давления. Как повысить давление до нормы.

1. Факторы опухоли

(а)  Радиочувствительность
Радиочувствительность является внутренним свойством опухолевых клеток. Опухоли различаются по этой характеристике. Некоторые из них перечислены далее в порядке снижения радиочувствительности:

1. семинома;
2. лимфоцитарная лимфома;
3. другие лимфомы, лейкоз, миелома;
4. некоторые эмбриональные саркомы, мелкоклеточный рак легкого, хориокарцинома;
5. саркома Юинга;
6. плоскоклеточный рак:

Видео: Возможности ультразвуковой диагностики в определении тактики лечения рака языка

малодифференцированный, хорошо дифференцированный;

1. аденокарцинома молочной железы и прямой кишки;
2. переходноклеточный рак;
3. гепатома;
4. меланома;
5. глиома, другие саркомы.

Наиболее чувствительны к облучению семинома и лимфома. Хориокарцинома высокочувствительна, но ее обычно лечат химиопрепаратами. Меланомы в целом резистентны к лучевой терапии в связи с их широким &ldquo-плечом&rdquo- на кривой выживаемости клеток. Однако хороший эффект удается получить при использовании высоких доз за фракцию (к примеру, 30 Г р/6 фракций/3 нед). Глиома и саркомы мягких тканей у взрослых радиорезистентны, но лучевая терапия полезна в послеоперационном периоде для уничтожения микроочагов.
(б)  Объем опухоли
С помощью лучевой терапии уничтожить опухоль маленьких размеров легче, чем больших (в крупных опухолях больше клеток, выше доля клеток в состоянии гипоксии и в состоянии покоя (Go), которые менее радиочувствительны). Дозы 50 Гр за 5 нед.  обычно достаточно для устранения скрытых очагов плоскоклеточного рака в лимфатических узлах шеи или паховых либо скрытых очагов рака молочной железы в подмышечных лимфатических узлах, но при пальпируемых метастазах в лимфатических узлах требуются более высокие дозы.
(в)   Локализация опухоли
Излечимость опухоли зависит также от величины толерантной дозы для окружающих нормальных тканей, которые неизбежно попадают в поле облучения. Высокая излечимость ранних стадий рака шейки матки в значительной мере зависит от высокой толерантности слизистой оболочки влагалища к облучению.

1. Факторы здоровых тканей

Знание механизма радиационного воздействия на нормальные ткани имеет большое значение для безопасной практики лучевой терапии. Наиболее чувствительными органами являются костный мозг, гонады, слизистая оболочка кишечника, лимфатическая ткань и хрусталик глаза. Печень, почки, легкое, кожа, молочная железа, стенка кишки и нервная ткань имеют умеренную чувствительность, в то время как кости, соединительная ткань и мышцы относительно резистентны.
(а)    Ткани с высокой радиочувствительностью Гемопоэтические ткани
Костный мозг чрезвычайно чувствителен к облучению и однократное облучение тела в дозе 4 Гр может вызвать летальную миелодепрессию примерно у 50 % больных. Трансплантация аллогенного костного мозга предложена для тотального облучения в высокой дозе (до 10 Гр) в качестве компонента лечебного курса, для больных острым лейкозом и другими злокачественными новообразованиями.
Гонады
Яички и яичники высокочувствительны к облучению. Облучение яичек в дозе менее 100 с Гр может привести к выраженной олигоспермии, которая становится стойкой после дозы 200 сГр. В яичниках доза 10—12 Гр обусловит аменорею у большинства больных, процентная доля случаев аменореи у пожилых женщин выше. У женщин радиотерапия влияет также на вторичные половые признаки, у мужчин этого не наблюдается вследствие большей радиорезистентности продуцирующих андрогены клеток Лейдига.
(б)    Ткани с умеренной радиочувствительностью Желудочно-кишечный тракт
Все отделы пищеварительного тракта имеют умеренную радиочувствительность, особенно клетки крипт тонкой кишки. В связи с этим лучевая терапия при интраабдоминальных опухолях ограничена побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта. Острые эффекты проявляются тошнотой, рвотой и диареей. Отдаленные эффекты после радикальных доз сводятся к нарушению всасывания, язве прямой кишки, кровотечению, стриктурам или свищу. Предельная доза для прямой кишки является ограничивающим фактором при лучевой терапии малого таза в случае рака шейки матки.
Кожа
С увеличением дозы на кожу развиваются эритема, затем сухой и влажный эпидермит, выпадение волос, потеря сальных и потовых желез. Другие эффекты включают пигментацию (или депигментацию), фиброз, атрофию подкожной клетчатки и телеангиэктазию.
Нервная ткань
Спинной и головной мозг может выдержать дозу около 50 Гр при обычном фракционировании (180—200 сГр в день), но толерантность снижается при использовании больших фракций или сочетании с химиотерапией. Наиболее чувствительными к облучению считаются гипоталамус, ствол мозга, хиазма зрительных нервов, поясничный и шейный отделы спинного мозга. Лучевой миелит с развитием геми- или параплегии и нарушением чувствительности, синдромом Броун-Секара и нарушением функции сфинктеров является трагическим осложнением лучевой терапии. Поэтому большинство клиницистов проявляют настороженность и облучают участок спинного мозга длиной до 10 см в дозе не более 40—45 Гр. Гипертензия может увеличить радиочувствительность спинного мозга. Симптом Лермитта (парестезии в конечностях при сгибании шеи) является состоянием, связанным с арахноидитом, без серьезных отдаленных последствий.
Глаз
Главной радиочувствительной структурой орбиты являются хрусталик, слезная железа и ресницы. Катаракта развивается после дозы 200 сГр, хотя сомнительно, будет ли значительно ухудшаться зрение при развитии катаракты после облучения в дозе менее 20 Гр. Слезные железы более чувствительны к облучению по сравнению со слюнными железами. Толерантность ресниц составляет 23—28 Гр. Главными опасностями при облучении глаза в дозе 30—40 Гр являются катаракта, сухость глаза и потеря защитного рефлекса.
Легкое
Радиационный пневмонит является клиническим синдромом, который может развиться через 1—3 мес после облучения легкого, к примеру при лечении рака молочной железы, легкого или пищевода, или при тотальном облучении тела у больных лейкозом. При этом наблюдаются слущивание клеток альвеол, повреждение эндотелия и альвеоло-капиллярный блок. Симптомы включают кашель, одышку, цианоз, лихорадку и ночные поты, а через 3—6 мес развивается фиброз. Стероиды эффективны в острой фазе. Пороговой дозой для пневмонита является 7—8 Гр за одну фракцию или 20 Гр за 10 фракций.
Почки
Облучение почки в дозе 23—25 Гр за 3—5 нед.  может привести к развитию острого радиационного нефрита или хронической радиационной нефропатии (за месяцы или годы) с протеинурией, анемией, гипертензией и уремией. Толерантность почек у детей ниже.
Печень
Толерантность печени определяется в 30 Гр за 15 фракций в течение 3 нед, у 75 % больных разовьется дисфункция печени после облучения в дозе 40 Гр за 4 нед. Толерантность снижается после химиотерапии.
(в)   Менеь радиочувствительные ткани
Рост кости нарушается после лучевой терапии у детей, особенно если эпифизарная пластинка получает высокую дозу. Лучевая терапил на позвонок может привести к задержке роста и кифосколиозу. У взрослых после радикального облучения может развиваться аваскулярный некроз головки плеча или бедра.

Видео: Ракинформбюро - лечение рака

1. Другие поздние последствия облучения

Видео: Стандарты лечения первичного рака печени: ГЦР и ХЦР

Есть три других, потенциально важных осложнения облучения: карциногенез, тератогенез и мутагенез.
(а)    Карциногенез
Исторические данные свидетельствуют о способности радиации обусловливать развитие злокачественных новообразований. Пережившие атомную бомбардировку подвергаются повышенному риску онкологической патологии, особенно лейкозов. Шахтеры урановых шахт, которые вдыхают радон- первые рентгенологи- дети, облучавшиеся по поводу стригущего лишая, и больные, получавшие инъекции радия по поводу туберкулеза, также имеют повышенный уровень заболеваемости соответственно раком легкого, кожи, щитовидной железы и костей. При этом имеется латентный интервал (менее 10 лет для лейкоза, 10—20 лет для солидных опухолей). Риск повышается при одновременном проведении химиотерапии.
(б)    Тератогенез
Облучение беременных женщин противопоказано. В первом триместре рассасывание плода или развитие аномалий неспецифичны для облучения, но их частота повышается. Облучение в более поздние сроки может привести к задержке роста и умственному недоразвитию ребенка. ,
(в)  Мутагенез
Речь идет об изменении генетического материала соматических или зародышевых клеток под действием облучения. Для соматических клеток, как указывалось выше, главным риском является карциногенез. Мутации в зародышевых клетках приводят к патологии развития плода или его гибели, но считается, что у человека большинство мутировавших клеток нежизнеспособны. Поэтому число сообщений об аномалиях у детей, родившихся от отцов, которым облучали яички, невелико.