Брюшная полость и таз - гамма-терапия злокачественных опухолей

1. Почки

Локализация первичного очага. Опухоль может достигать значительных размеров- последние должны быть уточнены с помощью рентгенологического и радиоизотопного исследования. Границы объема мишени включают ложе опухоли, а также область ворот почки и парааортальные лимфатические узлы с обеих сторон.
Область регионарного метастазирования. Околопочечные лимфатические узлы, расположенные в ножке почки, а также парааортальные узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 60, а.
Методика облучения. 1. Статическое облучение с трех полей — переднего (0°), бокового (90°), косого заднего (150°) (из них первое и третье с клиновидными фильтрами) —см. рис. 60, б.

1. Подвижное секторное облучение из двух центров качания (200° и 280°) при различной ширине поля на оси качания, что обеспечивает оптимальное распределение дозы с охватом не только первичного очага, но и путей лимфооттока при одновременном щажении критических органов (здоровая почка, спинной мозг).

Очаговая доза при эпителиальных опухолях — около 1750 ед. НСД (6000 рад-экв.), в предоперационном периоде, а также при опухоли Вильмса и симпатобластоме— 1120—1250 ед. НСД (3000—3600 рад-экв.). Рекомендуемые дозы варьируют от 2500 до 3500 раз за 4 нед в зависимости от возраста ребенка и размеров облучаемого объема. При большом распространении опухоли следует облучать всю область таза и брюшную полость до уровня пупка в дозе 2500 рад за 5—6 нед (735—780 ед. НСД) с защитой нормальной почки после достижения толерантной дозы (2000 рад за 4 нед или около 680 ед. НСД). В случае применения решетчатой диафрагмы эти дозы могут быть увеличены на 50—70%. Послеоперационное облучение — в той же или несколько меньшей дозе.
При симпатобластоме необходимо увеличить длину полей до 16—18 см для более полного охвата области регионарного метастазирования.

Рис. 60. Горизонтальный срез на уровне II поясничного позвонка.
а: 1—тело L2- 2 — левая почка- 3 — правая почка- 4 — поджелудочная железа- 5 — двенадцатиперстная кишка- G —аорта- 7 — печень- 8 — желудок- 9 — желчный пузырь- б — схема облучения.

Укладка и центрация. Положение на спине, руки скрещены на голове. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения без искусственного контрастирования (фас и профиль) со свинцовой меткой на уровне мечевидного отростка. При облучении заднего поля положение на животе, руки отведены кверху, прямая рентгенограмма со свинцовой меткой на уровне остистого отростка первого поясничного позвонка.

1. Мочевой пузырь

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться на все слои стенки мочевого пузыря во всех направлениях, а также на перивезикальную клетчатку. Нижняя граница объема мишени соответствует нижнему краю симфиза, остальные устанавливаются на расстоянии 1—2 см от стенок пузыря.
Область регионарного метастазирования. Наружные, внутренние и верхние подвздошные, а также подчревные лимфатические узлы (рис. 61).
Составление топографо-анатомических карт по рис. 62, а.
Методика облучения. 1. Статическое облучение с двух передних полей (—60° и +60°) с клиновидными фильтрами.

1. Подвижное секторное облучение (240°—280°) спереди, поле на оси вращения 6X15 см.
2. При распространенных опухолях четырехпольное облучение с одновременным охватом регионарных лимфатических узлов первого этапа метастазирования (рис. 62, б).
3. В послеоперационном периоде облучение с трех полей (0°, +135°, —135°), включая область операционного рубца.
4. Для облучения регионарных узлов статическое облучение с двух пар противолежащих косых полей (передних или задних) в соответствии с расположением подвздошных лимфатических узлов. Облучаемый объем при этом является продолжением кверху объема мишени первичного очага. Для этой же цели можно применить двуосевое подвижное облучение с одновременным охватом первичного очага- длина полей до 18 см (рис. 62, в).

Очаговая доза при радикальном лечении около 1750 ед. НСД (6000 рад-экв.) в области очага и до 1350 ед.

Рис. 61. Пути лимфооттока мочевого пузыря.

1. — верхние подвздошные лимфатические узлы- 2 — наружные подвздошные лимфатические узлы- 3 — внутренние подвздошные лимфатические узлы- 4 — подчревные лимфатические узлы- 5 — мочевой пузырь.

Видео: Лечение метастаз брюшной полости в Израиле - операция HIPEC

Рис. 62. Горизонтальный срез на уровне IV крестцового позвонка.
а: 1—тело S<- 2 — подвздошная кость- 3 — толстый кишечник- 4 — тонкий кишечник- 5 — наружные подвздошные сосуды- 6 — лимфатический узел- 7 — мочевой пузырь- 8 —прямая кишка- 9 — мочеточник- 10 —семенной канатик;

1. — крестцовое сплетение- 12 — устья мочеточников- б, в — схемы облучения.

НСД (4000 рад-экв.) на регионарные лимфатические узлы. При предоперационном облучении, а также в случае сочетанного лучевого лечения — до 1300 ед. НСД (3800 рад-экв.). В послеоперационном периоде возможно облучение в той же дозе.
Рис. (продолжение).

Укладка и центрация. Положение на спине, при двуосевом подвижном облучении с охватом подвздошных лимфатических узлов — валик или подушка под поясничным отделом позвоночника, чтобы придать осям качания горизонтальное положение. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения при коитрастированном

Рис. 63. Горизонтальный срез на уровне нижнего края лонного сочленения, через середину запирательных отверстий и копчика.
I — лонная кость- 2 — копчик- 3 — седалищная кость- 4 — бедренная кость- 5 — бедренные сосуды- 6 — предстательная железа- 7 — прямая кишка- 8 — пещеристые тела.
мочевом пузыре и прямой кишке, свинцовая метка на уровне верхнего края симфиза. При облучении задних полей — положение на животе, пятки сведены.

Видео: Онкологический центр Sofia* клиники "Медицина".7

1. Предстательная железа

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться до шейки мочевого пузыря и стенок малого таза. Границы объема мишени: верхняя — дно мочевого пузыря- нижняя — на уровне нижних краев седалищных бугров- передняя — внутренняя поверхность симфиза- задняя— стенка прямой кишки- латеральные — могут включать окружающие ткани вплоть до стенок малого таза, в зависимости от степени распространения опухоли. Область регионарного метастазирования. Подчревные, крестцовые, наружные и внутренние, а затем верхние подвздошные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 63.
Методика облучения. I. Подвижное секторное облучение на 240—280°, поле па оси вращения 6X6 см.

1. Статическое облучение с трех полей — переднего (вклад в очаговую дозу — 50%) и двух косых передних

Рис. 64. Горизонтальный срез через нижние ветви лонных костей, седалищные и бедренные кости на уровне малых вертелов.
I — седалищный бугор- 2 — бедренная кость- 3 — пещеристые тела- 4 — семенной канатик- 5 — сосудисто-нервный пучок- ®— седалищный нерв- 7 — мочеиспускательный канал- 8 — анальный канал.
(60°) с клиновидными фильтрами (вклад по 25% с каждого поля).

1. Для облучения регионарных лимфатических узлов применяется та же методика, как при раке мочевого пузыря.

Очаговая доза при радикальном лечении около 1800 ед. НСД (до 6200 рад-экв.), при преди послеоперационном облучении около половины этой дозы.
Укладка и центрация. Положение на спине, руки вдоль туловища. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) при контрастированных мочевом пузыре и прямой кушке, свинцовая метка на уровне верхнего края лонного сочленения.

1. Прямая кишка

Локализация первичного очага. Опухоль может распространяться вдоль стенок прямой кишки и на окружающие ткани во всех направлениях. Границы объема мишени, включающего лимфатические узлы первого этапа метастазирования: верхняя — верхний край крестца- нижняя— на уровне седалищных бугров- передняя — стенка мочевого пузыря- задняя — поверхность крестца- латеральные— сагиттальные плоскости, проходящие через крестцово-подвздошные сочленения и внутренние края вертлужных впадин.
Область регионарного метастазирования. Параректальные, подчревные и пресакральные, затем наружные и верхние подвздошные, а также парааортальные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт (рис. 62, а).
Методика облучения. 1. При неограниченных опухолях статическое облучение с двух косых полей (—130° и + 130°) с клиновидными фильтрами или подвижное секторное облучение (280°). Размеры полей 8X12 см.

1. Трех- или четырехпольное статическое облучение, аналогично применяемому при раке мочевого пузыря.
2. Для облучения вышележащих групп лимфатических узлов двуосевое подвижное облучение (рис. 62, в) или статическое облучение двумя парами наклонных (передних и задних) пучков.

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.), при предоперационном облучении до 1350 ед. НСД (4000 рад-экв.).
Укладка и центрация. При облучении задних полей положение на животе, руки отведены. При облучении передних полей положение на спине. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) при контрастированных ампуле прямой кишки и мочевом пузыре- свинцовые метки на уровне верхнего края симфиза или средней трети крестца.

1. Задний проход

Локализация первичного очага. Распространение опухоли определяется при клиническом и рентгенологическом исследовании.
Границы объема мишени расположены на расстоянии 2—3 см от видимых границ опухоли.
Область регионарного метастазирования. Паховые и бедренные лимфатические узлы, затем наружные и верхние подвздошные, а также парааортальные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт по рис. 64.
Методика облучения. 1. При ограниченных поражениях подвижное секторное облучение (280°), поле на оси вращения 4X8 см.

1. Для одновременного охвата лимфатических узлов та же методика с добавлением двух передних косых полей (45°), соотношение доз 2:1:1.
2. Для облучения вышележащих регионарных лимфатических узлов та же методика, как при раке мочевого пузыря и предстательной железы (рис. 65, а, б).

Очаговая доза около 1800 ед. НСД (6200 рад-экв.). При сочетанном лучевом лечении доза за счет наружного облучения не более 1350 ед. НСД (4000 рад-экв.).
Укладка и центрация. Положение на животе при облучении задних полей, на спине — для передних полей. Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) при контрастированных ампуле прямой кишки и мочевом пузыре, свинцовая метка на уровне края лонного сочленения.