Ретинобластома
Видео: Опухоль внтури глаза. Ретинобластома
Ежегодно уровень заболеваемости ретинобластомой составляет 3,4:1 млн детей. Средний возраст на момент диагностики составляет 8 мес. при двусторонней опухоли и 26 мес. при односторонней. Почти у 30% больных она двусторонняя и наследуется в основном по доминантному типу. Примерно 10—20% больных с односторонней опухолью отличаются генетической предрасположенностью к ней. Как полагают, ген ретинобластомы локализуется на длинном плече 13-й хромосомы, поскольку двусторонняя опухоль встречается у больных, у которых происходит делеция этого плеча. У детей с задержкой роста, психического развития и характерными чертами лица (синдром 13-й хромосомы) в 50% случаев развивается ретинобластома. С помощью метода генного картирования выявили, что в опухолевых клетках происходят делеции хромосомы 13 на субмикроскопическом уровне. Ген ретинобластомы заключает в себе повышенный риск развития других опухолей. Примерно у 1% выживших после наследственной ретинобластомы больных в возрасте около 10 лет развивается остеосаркома либо в области, подвергшейся облучению, либо в необлученной области и часто бывает многоочаговой. Синдром «трилатеральной» ретинобластомы представляет собой двустороннее поражение глазных яблок и шишковидной железы.
Патология. Ретинобластома развивается обычно в задней порции сетчатой оболочки глаза. Она состоит из мелких расположенных близко друг к другу, округлой формы злокачественных клеток со скудной цитоплазмой. Иногда происходит розеткообразование, что считают абортивным образованием гребешков и конусов.
Опухоль может быть единичной, но обычно она исходит из нескольких фокусов. Если она происходит из внутреннего ядерного слоя сетчатки, то растет в сторону стекловидного тела (эндофитный рост). Такую опухоль легко обнаруживают при офтальмоскопии. При экзофитном росте (из наружного ядерного слоя, направление роста в пространство за сетчаткой, в результате чего последняя отслаивается) диагностировать ретинобластому сложнее. От эндофитно растущей опухоли могут отрываться фрагменты и, свободно перемещаясь в стекловидном теле, обсеменять еще интактные участки сетчатой оболочки. Обычно это происходит при крупных опухолях (более 5 дисков в диаметре) и обусловливает неблагоприятный прогноз. На сосудистую оболочку обычно распространяется массивная опухоль, при этом вероятно гематогенное метастазирование. Распространение через решетчатую пластинку и по зрительному нерву может привести к обсеменению ЦНС.
Поскольку ретинобластома редко метастазирует, первостепенная задача состоит в возможности сохранить больному зрение. В связи с этим ее классифицируют по стадиям в соответствии с распространением в пределах глаза:
Стадия 1 Единичная опухоль или множественные опухоли диаметром менее 4 дисков на уровне экватора или кзади от него
Стадия II Единичная опухоль или множественные опухоли диаметром 4—10 дисков на уровне экватора или кзади от него
Стадия III Любая опухоль, расположенная кпереди от экватора- единичные опухоли диаметром более 10 дисков кзади от экватора
Стадия IV Множественные опухоли, некоторые диаметром более 10 дисков-
любые опухоли, распространяющиеся кпереди от зубчатого края
Стадия V Массивные опухоли, занимающие более половины сетчатки- обсеменение стекловидного тела
Клинические проявления. У больного обычно появляется только лейкокория, т. е. желтовато-белый рефлекс зрачка-, обусловленный опухолью, расположенной за хрусталиком. Другими симптомами могут быть потеря зрения, иногда обусловливающая косоглазие, при более распространенных опухолях — боль, нарушение зрачковых реакций или гифема. При далеко зашедшем заболевании могут присоединиться птоз, признаки повышения внутричерепного давления и боли в костях, обусловленные метастазами в них.
Более чем у 80% больных с наследуемой двусторонней формой заболевания на момент диагностики появляются признаки вовлечения в процесс того и другого глаза. Развитие процесса в контралатеральном глазном яблоке редко задерживается до 18 мес. У многих больных наследуемая ретинобластома выявляется при обычном осмотре глазного дна, выполненном под анестезией, показанием к которому послужило то же заболевание у одного из родителей или сибса.
Диагноз. Лейкокория служит строгим показанием к тщательному осмотру глазного дна, которое у детей часто проводят под анестезией. Примерно у 75% больных на рентгенограмме глазного яблока обнаруживают кальцинаты. Необходимо произвести компьютерную томографию орбиты с целью определить внутриглазное распространение опухоли и выявить вовлечение в процесс зрительного нерва или костных структур. Другими причинами лейкокории могут быть отслойка сетчатки, персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело, эндофтальмит, обусловленный нематодами (обычно при висцеральной миграции личинок), бактериальный панэндофтальмит, катаракта, колобома сосудистой оболочки и ретинопатия недоношенных. Специалист может отдифференцировать эти состояния.
Дополнительные методы исследования с целью выявления метастазов должны включать в себя радиоизотопное сканирование костей скелета, контрастную компьютерную томографию мозга и анализ спинномозговой жидкости и костного мозга. Часто на момент диагностики обнаруживают повышение уровней карциноэмбрионического антигена и альфа-фетопротеина в плазме, нормализующихся после удаления опухоли. Их повторное повышение может свидетельствовать о ее рецидиве.
Лечение. Стандартным методом лечения при одностороннем процессе является энуклеация глазного яблока. Если опухоли настолько малы, что возможно сохранить зрение (например, в стадиях I—III), рентгенотерапия может стать методом выбора. Однако односторонние опухоли редко бывают такими небольшими.
При двустороннем процессе необходимо попытаться сохранить зрение больному хотя бы в одном глазу с помощью рентгенотерапии. Вначале ей подвергают оба глаза, так как глаз, кажущийся более пораженным, может более реагировать на лечение. С другой стороны, если глаз поражен настолько, что сохранить зрение в нем не представляется возможным, или в качестве осложнения развивается причиняющая боль глаукома, его следует энуклеировать. При этом необходимо стремиться удалить как можно большую часть зрительного нерва (10 мм и более). Если во время операции было обнаружено распространение процесса за пределы глазного яблока, необходимо облучать область глазницы. Больной, подвергающийся рентгенотерапии, должен ежедневно получать седативные средства.
Химиотерапия не играет определенной роли при опухолях, не распространяющихся за пределы глазного яблока. Если после энуклеации глаза выявлены макро- и микроскопические признаки опухоли в области глазницы, то рентгенотерапию следует проводить на фоне лечения химиопрепаратами (вероятно, цитоксан и доксорубицин). При широком распространении метастазов реакция на лечение выражена, но возможность излечения больного маловероятна.
Прогноз. При опухолях 1—IV стадий длительно выживают 100%, в V стадии—85% больных. На момент обращения к врачу менее чем у 10% больных процесс распространен за пределы глазного яблока. Не встречалось сообщений о случаях излечения больного, если уже при первом обследовании у него были выявлены массивное поражение области глазницы и зрительного нерва, так как в этом случае опухоль распространяется в полость черепа и метастазирует в отдаленные органы. Если при микроскопическом исследовании в тканях зрительного нерва обнаруживаются опухолевые клетки, шанс длительного выживания составляют 30% при проведении рентгено- и химиотерапии.
