Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы (РЩЖ) – злокачественное новообразование щитовидной железы, одной из желез внутренней секреции эндокринной системы человека.
Эпидемиология.
Злокачественные поражения щитовидной железы составляют 0,3 - 2% среди всех онкологических болезней, но в тоже время являются самой распространенной опухолью эндокринной системы. Около 90% всех случаев этого вида опухоли были обнаружены у женщин, соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 1:5. При отсутствии лучевого и радиационного воздействия распространенность РЩЖ растет с возрастом, пик приходиться на 50-65 лет и старше. В последнее десятилетие в России наметилась устойчивая тенденция к росту заболеваемости, так на 100000 населения показатель вырос с 2,8 до 5,7%. По географии массовые очаги распространения РЩЖ совпадают с радиоактивно загрязненными местностями.
Этиология.
Этиология многих случаев рака щитовидной железы не изучена. Есть целый ряд факторов, делающих развитие заболевания более вероятным:
- Доброкачественные поражения щитовидной железы. У одного человека из пяти (20%) возникновение рака связано с предшествующими заболеваниями щитовидной железы: аденомой, аденоматозом, хроническим тиреоидитом, узловатым зобом.
- Воздействие ионизирующего излучения. Малигнизация может возникать через много лет после облучения. Так, среди японцев, получивших высокие радиоактивные дозы в Хиросиме и Нагасаки при взрыве атомных бомб, РЖЩ развивалась в 10 раз чаще, чем у остальных жителей Японии. В пять раз чаще заболевают также лица, проходившие лучевое облучение/обследование головы и шеи в младшем детском возрасте.
- Наследственный фактор. Развитие медуллярного рака щитовидной железы зачастую связано с унаследованным дефектным геном. Выявлено два основных типа наследования:
- семейный медуллярный рак щитовидной железы, затрагивающий нескольких членов семьи-
- эндокринная неоплазия, синдром типа 2А и 2В, создает риск развития различных опухолей эндокринной системы, в том числе и медуллярного рака щитовидной железы.
- Недостаток или избыток йода в рационе. В большинстве европейских и американских источников говорится только о дефиците йода, в японской же медицинской литературе упоминается об избытке йода, как о причине злокачественных опухолей щитовидной железы.
- Хронические заболевания женской половой сферы. Выявлена четкая взаимосвязь между воспалительными и опухолевыми заболеваниями женской половой сферы и последующим раком щитовидной железы.
- Прочие причины. К предрасполагающим факторам относят также курение и преобладание жирной и калорийной пищи в питании.
Классификация.
Существуют четыре основных гистологических типа рака щитовидной железы:
- Папиллярная аденокарцинома - наиболее распространенный тип РЩЖ, медленно растет и имеет тенденцию к регионарному метастазированию
- Фолликулярная аденокарцинома - менее распространена, обычно встречается у пожилых людей.
Папиллярную и фолликулярную аденокарциному относят к высокодифференцированным типам рака щитовидной железы, они хорошо поддаются лечению. Частота распространения среди всех случаев – 80%.
Видео: Рак щитовидной железы: что теперь?
- Медуллярная карцинома - встречается редко, передается предрасположенность по наследственной линии.
- Анапластический (недифференцированный) рак – также мало распространен, отличается быстрым развитием и имеет плохой прогноз в большинстве случаев.
Редким типом рака щитовидной железы является неходжкинская лимфома (НХЛ). Все мало распространенные типы РЩЖ относят к низкодифференцированному раку щитовидной железы.
Система международного ранжирования опухолей (TNM) выделяет основные стадии недоброкачественных опухолей щитовидной железы: Градация Т – опухоль в пределах щитовидной железы. Т — первичный очаг- Т0 — первичный очаг не определяется- T1 — опухолевый очаг в пределах 1 см- Т2 — опухоль р-ром до 4 см- Т3 — опухоль р-ром более 4 см- Т4 — опухоль распространилась за капсулу щитовидной железы. Градация N говорит о распространении опухоли на регионарные лимфоузлы.
N0 — метастазы не обнаруживаются- N1 — присутствует метастатическое поражение- Nla - поражены претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы- Nib – метастазы в верхних передних медиастинальных лимфоузлах.
Градация М отражает присутствие отдаленных метастазов. М0 – отсутствуют- М1 – имеются- в зависимости от органа, пораженного метастазами, добавляется аббревиатура: кости – OSS- кожа – SKI- легкие – PUL- головной мозг - BRA- печень – HEP.
Видео: Рак щитовидной железы - Симптомы и Лечение!
Клиника, симптомы.
Высоко- и низкодифференцированные формы злокачественных опухолей щитовидной железы различаются динамикой клинических проявлений и дальнейшим прогнозом. Рак щитовидной железы отличается гораздо меньшей агрессивностью по сравнению с другими видами злокачественных опухолей. Прогноз при хорошо дифференцированных формах обычно благоприятный даже при регионарном распространении метастаз.
При высокодифференцированных формах рака щитовидной железы наблюдается длительное развитие симптомов. На переднебоковой поверхности шеи появляется безболезненный плотный узел без бугристых образований и с четкими границами. Размеры опухоли могут значительно варьироваться: от небольших, до весьма внушительных. Больные обращаются за врачебной помощью через несколько лет (2-10) после возникновения первичного узла, когда присоединяются симптомы сдавливания трахеи и пищевода. Как правило, пациенты жалуются на трудности при глотании и/или дыхании, осиплость голоса. Иногда развитие рака щитовидной железы протекает бессимптомно и незаметно для заболевшего, в этом случае пациенты поступают на лечение уже с вторичным раком легких или других органов, возникшим в результате метастазирования. Такой тип рака называют также «скрытым» или «маленьким».
При низкодифференцированном строении РЩЖ опухоль плотная, бугристая, с размытыми контурами, развивается стремительно, в течение 1-5 месяцев. Бурный рост опухоли приводит к ее быстрому некротическому распаду, который сопровождается симптомами интоксикации: повышением температуры, слабостью, анемией. Первичный очаг быстро распространяется со щитовидной железы на близлежащие ткани, выходит на поверхность кожи, которая гиперемируется и изъязвляется, зачастую возникает угроза наружного кровотечения. Обычно злокачественные опухоли щитовидной железы, независимо от размеров новообразования, не влияют на ее гормональную активность, поэтому симптомы гипер- или гипотиреоза, как правило, отсутствуют. Из всех типов рака щитовидной железы самое злокачественное течение у анапластической аденокарциномы.
Распространение метастазов может происходить по лимфогенному или гематогенному пути. Распространение опухоли на регионарные шейные лимфоузлы иногда становится первым клиническим проявлением болезни. По гематогенному пути метастазы чаще всего распространяются на легкие, кости, реже в головной мозг, брюшную полость и т.д.
Диагноз.
Злокачественные новообразования щитовидной железы необходимо дифференцировать с доброкачественными опухолями: аденомой, хроническим тиреоидитом и узловым зобом.
На первом этапе обследования собирается подробный анамнез заболевания, после чего производится осмотр шеи и щитовидной железы и их тщательная пальпация. При подозрении на рак щитовидной железы обязательно ультразвуковое исследование (УЗИ) органа, которое позволяет определить размеры опухоли, ее распространенность и локализацию, специальные датчики на 5 и 7,5 МГц позволяют выявлять не пальпируемые очаги «скрытого» рака размером 0,2 -0,55 см.
Рекомендуется также рентгенография или томография органов вероятного метастазирования – легких, средостения, шейных отделов трахеи и пищевода, скелета. Для дифференциальной диагностики принципиальным является цитологическое исследование пунктата опухолевого очага, с помощью которого определяют тип опухоли и ее гистологическую разновидность. Для выявления медуллярной аденокарциномы наследственного типа целесообразно также провести анализ крови на наличие специфического маркера кальцитонина.
Лечение.
Основной метод лечения при раке щитовидной железы – хирургический, также возможно лечение лучевыми и химиотерапевтическими методами. В зависимости от степени поражения может удаляться: пораженная доля (гемитиреоидэктомия) с перешейком, щитовидная железа полностью (тиреоидэктомия) или почти полностью (субтотальная резекция). При удалении щитовидной железы невозможно выделить возвратные нервы, отвечающие за подвижность голосовых связок. При односторонней операции повреждение нервов выражается только хрипотой, при удалении обеих долей возможно затруднение дыхания, для борьбы с которой проводят трахеотомию. Лечение регионарного метастазирования тоже хирургическое.
Через 4-8 недель после проведения операции большинству пациентов для предотвращения рецидивов назначается радиоактивный йод в таблетированной форме. После прекращения действия радиоактивного йода назначается заместительная гормонотерапия. В зависимости от типа опухоли каждые полгода или год после лечения рекомендуется проводить контрольные анализы для своевременного обнаружения рецидивов. Полное выздоровление после лечения наступает в 95-100% случаев.
Основная проблема при лечении анапластического рака щитовидной железы (1% от всех случаев) в его агрессивности и инвазивности. Лишь у пациентов с постановкой диагноза на ранней стадии возможно проведение хирургического лечения в виде тотального удаления щитовидной железы. В остальных случаях выбирается лучевая терапия иногда в сочетании с химиотерапией. Как правило, большинство пациентов с анапластической аденокарциномой щитовидной железы погибают в течение 1,5 -2 лет после лечения.
