С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба?
Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба надо проводить с патологией, ведущим синдромом которой может являться тиреотоксикоз, в частности, с тиреотоксической аденомой щитовидной железы (болезнь Плюммера), подострым тиреоидитом (болезнь де Кервена), опухолями различных локализаций, а также вегето-сосудистой дистонией, аутоиммунной офтальмопатией, аутоиммунным тиреоидитом и другими болезнями.
Всем больным показано проведение ультразвукового исследования щитовидной железы (УЗИ). Если пальпаторно или на УЗИ в щитовидной железе выявляется узел или узлы, пациенту необходимо сделать сканирование, по результатам которого выделяют два принципиально различных варианта:
1. Щитовидная железа поглощает радиоактивный йод. Ткань узла может поглощать его больше, меньше или так же, как остальная ткань щитовидной железы (рис. I). В этом случае диагноз формулируется
так: Диффузный токсический зоб с узлами (узлом), тиреотоксикоз .....
ст.
2. Щитовидная железа, за исключением ткани узла, не поглощает радиоактивный йод (рис. 2). Это дает основание утверждать, что тиреотоксикоз вызван не диффузным токсическим зобом, и диагноз будет выглядеть так: Токсическая аденома щитовидной железы (синоним: узловой токсический зоб), тиреотоксикоз ... ст.
Примечание: контуры узлов на сканограммах рисует лечащим врач, ориентируясь на пальпаторные данные и УЗИ, если нельзя определить факт наличия узлов по сканограмме.
Для подострого тиреоидита, в отличие от диффузного токсического зоба, характерно начало «на хвосте» вирусной инфекции. Появляются боли в щитовидной железе, иногда весьма интенсивные, боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть, в ухо, возможна дисфагия. Повышается температура, ускоряется СОЭ. При пальпации — щитовидная железа уплотнена болезненна. На фоне такой клинической картины наблюдаются симптомы легкого тиреотоксикоза. Через 1—2 мес наступает спонтанное выздоровление, хотя в дальнейшем возможно развитие рецидивов.
При начале диффузного токсического зоба со слабости, похудания следует помнить о возможности новообразований различных локализаций. Исследование Т3, Т4, ТТГ в сыворотке крови является решающим в постановке диагноза. Однако некоторые опухоли (рак легкого) выделяют биологически активные вещества, стимулирующие функцию щитовидной железы или сами вырабатывающие тиреоидные гормоны. В этом случае развивается типичный тиреотоксикоз с повышением Т3, Т4 и снижением тиреотропина в сыворотке крови, при низком титре LATS-фактора и РСИ. В такой ситуации обычно лишь дополнительные методы исследования (рентгенография и томография грудной клетки, бронхоскопия и др.) помогают установить правильный диагноз, например: Рак легкого III стадия, тиреотоксикоз II ст.
Диффузный токсический зоб с незначительным увеличением щитовидной железы и легким тиреотоксикозом необходимо дифференцировать с вегето-сосудистой дистонией (неврозом, имеющим соматический компонент). Пациентов с вегето-сосудистой дистонией часто беспокоят колющие боли в области верхушки сердца, сердцебиение, чувство комка в горле, чувство нехватки воздуха, по частоте дыхания при этом остается нормальной. У них холодные, влажные ладони, отмечается лабильность пульса. Симптоматика обычно нарастает при волнении. В сомнительных случаях необходим анализ крови на Т3, Т4, и ТТГ.
Когда первым симптомом болезни является офтальмопатия, следует помнить, что тиреотоксикоз может и не развиться вообще, тогда устанавливается диагноз: аутоиммунная офтальмопатия. Если через несколько месяцев или лет развивается тиреотоксикоз, диагноз изменяется па диффузный токсический зоб.
До настоящего времени имеются серьезные затруднения в дифференциальном диагнозе между диффузным токсическим зобом и гипертиреоидной фазой аутоиммунного тиреоидита (зоба Хашимото). Происхождение тиреотоксикоза при зобе Хашимото, так называемый Хаши-токсикоз, зависит как от деструкции тиреоцитов, так и от наличия антител, обладающих стимулирующим или блокирующим действием на щитовидную железу. В этом случае дифференциальную диагностику можно проводить на основании наблюдения за больным в динамике, а также с помощью некоторых специальных исследований. При зобе Хашимото в начальной стадии превалируют симптомы тиреотоксикоза, однако эта фаза достаточно кратковременна и сменяется даже без лечения эутиреоидной и затем — гипотиреоидной фазами.
Обращают внимание также на консистенцию щитовидной железы. В начальной стадии диффузного токсического зоба она отличается мягко-эластической консистенцией, в то время как при аутоиммунном тиреоидите — значительно более плотная.
При ультразвуковом исследовании при диффузном токсическом зобе эхоплотность щитовидной железы достаточно равномерна, однако обнаружение узлов в щитовидной железе, а также незначительной неоднородности в структуре не противоречит диагнозу диффузного токсического зоба. При аутоиммунном тиреоидите ультразвуковое изображение выглядит «пестрым», за счет участков с большей и меньшей эхоплотностью.
В неясных случаях следует использовать данные пункционной биопсии щитовидной железы, где в случаях зоба Хашимото определяется выраженная лимфоидная инфильтрация.
Диагностическое значение для аутоиммунного тиреоидита имеет также высокий титр антител к йодпероксидазе щитовидной железы. При этом следует помнить, что в невысоких титрах эти антитела, равно как и антитела-антагонисты ТТГ-рецепторов, антитела к тиреоглобулину. микросомальнои фракции, цуклеарному компоненту, могут встречаться при обоих заболеваниях.
