Причины эндогенного тиреотоксикоза - фибрилляция предсердий и тиреотоксикоз
4. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭНДОГЕННОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА
Наиболее частыми причинами эндогенного тиреотоксикоза у лиц молодого и среднего возраста является болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб - ДТЗ), а у пожилых лиц, проживающих в регионах йодного дефицита МУТЗ (функциональная автономия ЩЖ).
Болезнь Грейвса [15,18, 25, 61,125]
В районах достаточного йодного обеспечения (США, Великобритания, Австралия) ДТЗ является наиболее частой причиной тиреотоксикоза. ДТЗ - аутоиммунное заболевание, характеризующееся появлением тиреостимулирующих антител, которые связываются с рецепторами ТТГ на тироцитах и стимулируют секрецию тиреоидных гормонов. Маркером аутоиммунной патологии при ДТЗ является наличие стимулирующих АТ к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), а суррогатным маркером аутоиммунной патологии - наличие АТ-ТПО. Чаще ДТЗ болеют лица в возрасте до 40 лет, женщины страдают ДТЗ в 10 раз чаще, чем мужчины. Нередко ДТЗ сочетается с узловым зобом. Достаточно часто при ДТЗ выявляется зоб, офтальмопатия, претибиальные отеки. В лечении ДТЗ используются тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил), лечение I131 и хирургическое лечение (удаление максимально безопасного объема ткани ЩЖ), последнее проводится после предварительного лечения тиреостатиками. Пациенты, получающие средние дозы тиреостатиков (тиамазол 30-40 мг/сут в 2-3 приема или пропилтиоурацил 300 мг/сут в 3-4 приема), через 3-6 недель от начала лечения достигают эутиреоза, который определяется по нормализации уровня св.Т4., в то время как уровень ТТГ еще несколько месяцев может оставаться сниженным. Наиболее приняты 2 режима назначения тиреостатиков: либо постоянное титрование дозы препарата, назначенного в виде монотерапии (схема «блокируй»), или его назначение в относительно большей дозе (тиамазол 10-15 мг) в сочетании с L-T4 в дозе 50- 75 мкг/сут, который добавляется после нормализации уровня св.Т4 и отменяется вместе с отменой тиреостатика (схема «блокируй и замещай»). Обычно терапия тиреостатиками при уже достигнутом эутиреозе продолжается в поддерживающей дозе (5-15 мг/сут) не менее 1 года, после чего у 40-50% пациентов достигается стойкая ремиссия заболевания. За рубежом основным методом лечения ДТЗ является терапия I131.
Многоузловой токсический зоб [3,17,124]
МУТЗ является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в ЩЖ автономно функционирующих тироцитов. Если при нормальном йодном обеспечении это заболевание встречается достаточно редко, то в йододефицитных регионах, к которым относится вся территория РФ, а также большая часть континентальной Европы, МУТЗ конкурирует с ДТЗ за первое место в этиологической структуре синдрома тиреотоксикоза. В условиях йодного дефицита ЩЖ подвержена воздействию стимулирующих факторов, в результате чего у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение ЩЖ формируется диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб (ДНЗ). ДНЗ является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях йодного дефицита.
Формирование ДНЗ - это патология молодых людей. В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10-80% всего населения. Затем более чувствительные к стимулирующим влияниям клетки ЩЖ получают преимущественный рост и формируется узловой и многоузловой коллоидный эутиреоидный зоб (УКЗ/МУКЗ). В последующем в отдельных активно делящихся тироцитах начинают запаздывать репаративные процессы, в результате чего накапливаются мутации, в следствие которых дочерние клетки приобретают способность автономно (вне регулирующих эффектов гипофиза) продуцировать тиреоидные гормоны. Примерно через 20 лет естественного морфогенеза йододефицитного узлового зоба развивается МУТЗ - за это время происходит достаточное для развития функциональной автономии (ФА) и тиреотоксикоза увеличение числа и размеров автономных узлов. Учитывая, что весь процесс занимает многие десятилетия, узловой и МУТЗ наиболее часто встречается у лиц старше 50 лет.
Клинические проявления тиреотоксикоза при МУТЗ менее выражены, чем при ДТЗ, но часто манифестируют именно ФП, возможно, за счет того, что МУТЗ чаще болеют люди старшего возраста [61, 130]. Тиреостатическая терапия при ФА купирует тиреотоксикоз только на время приема препаратов. Лечение ФА (узловой и МУТЗ, а также диссеминированной формы, которая встречается у 20% с ФА) подразумевает радикальное лечение: хирургическое удаление ЩЖ или ее деструкцию при помощи I131.
Токсическая аденома щитовидной железы [61,125]
Это вариант ФА, характеризующийся моноклональным ростом тиреоицитов, приводящим к формированию одиночного автономно функционирующего узла ЩЖ. Токсическая аденома ЩЖ существенно реже является причиной тиреотоксикоза: по данным J.Hamburger [67] за 18 лет в его клинике из 349 пациентов с одиночными узлами ЩЖ у 287 был нетоксический и у 62 - токсический одноузловой зоб, при этом токсическая аденома регистрировалась у 56,5% пациентов старше 60 лет и только у 12,5% более молодых лиц, у 46% пациентов с тиреотоксикозом был выявлен ТЗ-тиреотоксикоз. Как и МУТЗ, токсическая аденома чаще выявляется в регионах с дефицитом йода. Она характеризуется большим размером узла (обычно >3 см) и повышенным захватом РФП при сцинтиграфии ЩЖ («горячий» или «теплый» узел). Предпочтительным методом лечения токсической аденомы является лечение I131 после предварительного короткого курса лечения тионамидами. Также используется хирургическое лечение (лобэктомия) и алкогольная аблация (введение 95% этанола в ткань узла).
Тиреоидиты [6, 61,125]
Все тиреоидиты (подострый, вирусный, безболевой, аутоиммунный) могут протекать со сменой фаз транзиторного тиреотоксикоза и гипотиреоза. Подострый тиреоидит де Кервена - предположительно вирусное заболевание ЩЖ, возникает после респираторных инфекций и характеризуется локальной (боль в области шеи, болезненная ЩЖ) и общей инфекционно-воспалительной симптоматикой (лихорадка, миалгии, повышение СОЭ), положительным эффектом на лечение ГКС. Может протекать с умеренными проявлениями и непродолжительно (менее 3 месяцев), но иногда приобретает рецидивирующий характер и длится до 1 года.
На фоне терапии препаратами интерферона возможно развитие цитокин-индуцированного тиреоидита, тиреотоксическая фаза которого требует дифференциальной диагностики с ДТЗ [15]. Хронический АИТ (хронический лимфоцитарный тиреоидит) - аутоиммунное заболевание ЩЖ, являющееся наиболее частой причиной первичного гипотиреоза. Различают гипертрофическую (зоб Хашимото), иногда - с формированием псевдоузлов, и атрофическую форму АИТ. Тиреотоксическая фаза АИТ (Хашитоксикоз) продолжается недолго (не более 6 месяцев), после чего у 40% развивается гипотиреоз, но большинство пациентов остаются эутироидными. Если симптомы тиреотоксикоза сохраняются дольше 3-4 месяцев, необходимо дифференцировать предполагаемый АИТ с ДТЗ или МУТЗ. В отличие от ДТЗ, тиреоидиты характеризуются не повышением, а снижением или отсутствием захвата РФП при проведении сцинтиграфии ЩЖ и снижением или отсутствием кровоснабжения ЩЖ при допплеровском УЗИ-исследовании. Тиреотоксическая фаза любого тиреоидита не требует лечения тиреостатиками, в этих случаях показано назначение бета-адреноблокаторов.
