Функция щитовидной железы и сердце - фибрилляция предсердий и тиреотоксикоз

1.         ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕРДЦЕ

1.1.      Основные положения [22, 25, 40, 78]

В ЩЖ синтезируются два гормона, непосредственно контролирующих деятельность сердечно-сосудистой системы - тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ). Необходимым субстратом для их синтеза является йод. После поступления в организм неорганический йод избирательно накапливается в ЩЖ, где в процессе окисления образуется молекулярной йод, который и становится составной частью Т4 и Т3 (цифры означают количество атомов йода в молекуле). Т4 и Т3 связаны с белком тиреоглобулином, являющимся матрицей для их синтеза и последующего хранения в ЩЖ. Хотя Т4 является основным продуктом щитовидной железы и сам способен оказывать ряд эффектов через собственные рецепторы в клетках-мишенях, биологически активным является Т3, который образуется из Т4 под действием ферментов, отщепляющих йод (дейодиназ). Биологическая активность Т3 в 5 раз выше, чем у Т4. Более 99% циркулирующих в крови Т4 и Т3 находятся в связанной с белками форме и по мере необходимости быстро переходят в гормонально активную свободную форму (св.Т4 и св.Т3), которая и проникает в клетки-мишени.
Продукция гормонов щитовидной железы контролируется ТТГ гипофиза, который, в свою очередь, контролируется гипоталамусом, вырабатывающим тиролиберин. Регуляция секреции ТТГ и тиролиберина осуществляется при помощи механизма отрицательной обратной связи и тесно связана с уровнем Т4 и Т3 в крови: при снижении уровня Т4 и Т3 секреция ТТГ и тиролиберина быстро возрастает и концентрация тиреоидных гормонов восстанавливается.
Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития всех органов и систем, прежде всего  нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной. Основной функцией гормонов щитовидной железы на внутриутробном этапе развития является дифференцировка тканей. Под их воздействием происходит развитие мозговых структур, становление и поддержание в течение всей жизни интеллекта, рост костей. Влияние тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему проявляется положительными инотропным, хронотропным, дромотропным и батмотропным эффектами, ведущими к усилению и учащению сердечных сокращений, улучшению проведения возбуждения по миокарду и повышению возбудимости сердечной мышцы, а также - снижению системного периферического сопротивления.

Видео: Постинфарктный кардиосклероз

1.2 Лабораторная оценка функции ЩЖ

[6, 21, 22, 24, 25, 34, 39, 55,131]
Лабораторная диагностика нарушений функции щитовидной железы базируется на определении уровней ТТГ, св.Т4 и св.Т3. Основным методом оценки функции щитовидной железы является определение уровня ТТГ. Каждый человек имеет генетически определенный нормальный уровень св.Т4, и минимальные устойчивые изменения этого уровня, даже находящиеся в диапазоне принятых нормальных значений, воспринимаются гипофизом как отклонение от нормы, приводя к экспоненциальному изменению уровня ТТГ: при снижении св.Т4 вдвое секреция ТТГ увеличивается в 100 раз. Именно поэтому определение уровня ТТГ является наиболее чувствительным способом выявления минимальных функциональных нарушений щитовидной железы. Учитывая, что величина общих Т4 и Т3 в большей степени зависит от концентрации связывающих белков, чем от степени нарушения функции ЩЖ, с целью определения функции ЩЖ диагностическую значимость имеет определение свободных, а не общих Т4 и Т3. Использование в рутинной клинической практике показателей содержания в крови общего Т4 и общего Т3 признается диагностически нерациональным и экономически неэффективным.
В настоящее время исследование уровня ТТГ проводится с применением реактивов 3-го поколения, имеющих чувствительность 0,01-0,02 мЕд/л, что позволяет не только выявить факт снижения уровня ТТГ, но и разграничить степень этого снижения.
По современным представлением, для взрослых границы нормы для ТТГ составляют от 0,4 до 4,0 мЕд/л (или мкЕд/мл). Если нижняя граница нормы ТТГ зависит от чувствительности используемых реактивов, то верхняя является результатом согласованного мнения специалистов. Это объясняется тем, что оптимальные значения верхней границы нормы ТТГ в отношении выживаемости у разных категорий лиц отличаются. Так, по данным Норвежского популяционного исследования у исходно здоровых женщин риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) оказался ниже при ТТГ от 0,5 до 1,4 мЕд/л, чем при более высоком его уровне [28]. У лиц старческого возраста, наоборот, лучшая выживаемость отмечалась среди тех, у кого ТТГ был выше верхней границы нормы [74]. Диапазон нормальных значений тиреоидных гормонов для св.Т4 составляет от 9,0 до 23,0 пмоль/л (0,7-1,8 нг/дл), для св.Т3 - от 3,5 до 7,7 пмоль/л (0,2-0,5 нг/дл). В зависимости от уровня ТТГ, св.Т4 и св.Т3 выделяют три состояния функциональной активности щитовидной железы: эутиреоз, гипотиреоз и тиреотоксикоз. Гипотиреоз и тиреотоксикоз делятся на манифестный и субклинический. Эутиреоз характеризуется нормальным уровнем ТТГ и тиреоидных гормонов.
Гипотиреоз классифицируется на первичный (обусловленный разрушением или недостатком функционально активной ткани щитовидной железы), а также - вторичный и третичный (или гипоталамо-гипофизарный, центральный). Для верификации диагноза гипотиреоза достаточно исследовать уровень ТТГ и св.Т4, так как уровень св.Т3 при гипотиреозе длительное время сохраняется нормальным и снижается только при тяжелых его формах. Диагноз манифестного гипотиреоза устанавливается при повышенном уровне ТТГ и сниженном - св.Т4, субклинического гипотиреоза - при повышенном ТТГ и нормальном уровне св.Т4. Вторичный и третичный гипотиреоз характеризуется нормальным или сниженным ТТГ и сниженным св.Т4.
При выявлении лабораторных признаков гипотиреоза целесообразно провести дополнительное исследование антитиреоидных антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), что позволяет установить причину гипотиреоза и спрогнозировать переход субклинического гипотиреоза в манифестный: повышение АТ-ТПО свидетельствует об аутоиммунном тиреоидите (АИТ) как причине первичного гипотиреоза и является предиктором перехода субклинического гипотиреоза в манифестную форму. Для подтверждения аутоиммунного характера заболевания достаточно исследовать только АТ-ТПО, а одновременное исследование АТ-ТПО и антител к тиреоглобулину считается экономически нецелесообразным.
Тиреотоксикоз может быть эндогенным (обусловлен первичным заболеванием щитовидной железы) или экзогенным (обусловлен избыточным введением тиреоидных гормонов извне). Тиреотоксикоз, сопровождающийся повышенной секрецией тиреоидных гормонов, при изотопном сканировании ЩЖ характеризуется повышенным захватом радиофармпрепарата (РФП), а обусловленный разрушением тиреоцитов и экзогенный - его низким захватом. Лабораторная диагностика тиреотоксикоза подразумевает исследование трех гормонов: ТТГ, св.Т4 и св.Т3. Манифестный тиреотоксикоз характеризуется снижением ТТГ, повышением св.Т4 и повышенным или нормальным уровнем св.Т3. Субклинический тиреотоксикоз диагностируется в случаях, когда уровень ТТГ снижен, а уровни св.Т4 и св.Т3 - в пределах нормы.
Первым этапом в диагностике тиреотоксикоза является определение уровня ТТГ: если он в норме - тиреотоксикоз исключен. В случае выявления сниженного уровня ТТГ, дополнительно исследуется уровень св.Т4. Сочетание сниженного уровня ТТГ и повышенного св.Т4 свидетельствует о манифестном тиреотоксикозе- при снижении ТТГ и нормальном уровне св.Т4 необходимо исследовать уровень св.Т3, поскольку примерно у 2-3% пациентов тиреотоксикоз манифестирует как изолированный Т3-тиреотоксикоз. Порядок проведения перечисленных гормональных исследований на практике оказывается достаточно произвольным, и в некоторых центрах принято сразу определять все три гормона, что приводит к удорожанию обследования, тогда как в других принят ступенчатый принцип, который, удлиняя время до постановки диагноза, все же считается более рациональным [15]. Правильная организация работы по исследованию функции ЩЖ подразумевает однократный забор крови у пациента с последующим хранением сыворотки в лаборатории в течение 2-7 дней, чтобы при отклонении ТТГ от нормы из этой же сыворотки можно было последовательно определить и уровень тиреоидных гормонов.

1.3 Варианты клинического течения тиреотоксикоза [6, 34, 45, 61,108,122,131]

Основными клиническими симптомами тиреотоксикоза являются: нервозность, эмоциональная лабильность (выявляются у 99%)- общий тремор, тремор рук (85-97%)- горячая и влажная кожа (97%)- тахикардия (89-95%)- повышенная утомляемость
(65-88%)- потеря массы тела (85%)- субфебрилитет- одышка (45-75%)- ломкость ногтей, выпадение волос- дискомфорт со стороны глаз (54%)- диарея (33%)- нарушения менструального цикла (22%)- спленомегалия (10%), тиреотоксический гепатоз- стенокардия (3-5%). Опасным для жизни осложнением тиреотоксикоза является тиреотоксический криз, характеризующийся максимальной выраженностью симптомов тиреотоксикоза, развитием надпочечниковой недостаточности, тяжелой системной декомпенсацией. Клинически он проявляется выраженным психическим беспокойством, двигательной гиперактивностью, сменяющейся апатией и дезориентацией, выраженной гипертермией, болями в животе, рвотой, кардиалгиями, удушьем.
Кардиальные симптомы (сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, одышка, похожие на стенокардию боли в грудной клетке, периферические отеки, застойная сердечная недостаточность) в клинической картине тиреотоксикоза часто являются преобладающими. У пациентов с длительным анамнезом тиреотоксикоза и стойкой тахисистолической ФП могут развиться симптомы как левожелудочковой (одышка при нагрузках, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка), так и правожелудочковой недостаточности (растяжение шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей).
Длительный анамнез тиреотоксикоза приводит к гипертрофии левого желудочка и систолической артериальной гипертензии (АГ) с нормальным или сниженным диастолическим давлением. Тиреотоксикоз часто способствует развитию легочной гипертензии, так как повышенный сердечный выброс приводит к перегрузке правых отделов сердца и растяжению трикуспидального клапанного кольца [87]. У пожилых лиц и при многоузловом токсическом зобе (МУТЗ) в регионах йодного дефицита в ряде случаев диагностируется Т3-тиреотоксикоз, клинически проявляющийся приступами тахикардии или ФП, эмоциональной лабильностью и депрессиями.
Поскольку тиреотоксикоз приводит к увеличению потребления кислорода миокардом, у пожилых лиц с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) он может стать причиной декомпенсации сердечной деятельности [64]. У пожилых лиц тиреотоксикоз протекает малосимптомно или бессимптомно. Бессимптомный («апатический») тиреотоксикоз наблюдают у 15% пациентов старше 70 лет. Для пожилых характерна низкая частота развития зоба (50% случаев) и преобладание в клинической картине сердечной патологии (застойной сердечной недостаточности и ФП). У 15% пожилых тиреотоксикоз клинически манифестирует впервые возникшей ФП. Из клинических симптомов тиреотоксикоза у пожилых наиболее часто регистрируются апатия, тахикардия и потеря веса [127].
Тиреотоксикоз ассоциируется со снижением вагусной активности и снижением вариабельности сердечного ритма, которые могут сохраняться, несмотря на восстановление эутиреоза [95]. ЭКГ позволяет выделить из пациентов с гипертиреозом тех, у кого риск развития ФП является высоким: увеличение продолжительности и дисперсия зубца Р являются значимыми предикторами ФП как для субклинического, так и для манифестного тиреотоксикоза [30].