Физикальное обследование - объемный процесс в области шеи

Клиническое обследование должно проводиться по нескольким направлениям. Всегда, прежде чем приступать к дорогостоящим и иивазивным диагностическим исследованиям или к биопсии опухолей в области шеи, необходимо провести тщательное отоларингологическое исследование, поскольку в большинстве случаев уже по данным этого исследования можно установить причину объемного образования. Исследованием головы и шеи часто пренебрегают и проводят его неправильно, так как врачи не имеют опыта в его проведении, но информативность исследования возрастает с практикой и с применением простейших инструментов.
При помощи лобного рефлектора или зеркала можно подробно осмотреть наружное и среднее ухо, полость носа, рта, носоглотки, гортань и ротоглотку. Если при осмотре наружного уха и полости носа обнаруживаются корочки, изъязвления или участки воспаления, необходимо предусмотреть возможность немедленной биопсии в амбулаторных условиях. Подробно осматриваются слизистая полости рта и губы. Обследование полости рта должно включать пальпацию внутренней поверхности полости рта и карманов, обращая особое внимание на подслизистый слой у основания языка. Нередко объемные образования возникают в подслизистом слое и могут быть обнаружены только при тщательной пальпации.

Обследование ротоглотки должно включать пальпацию небных миндалин и латеральных стенок глотки. Необходимо помнить, что яимфолейкозы могут начинаться с поражения лимфоидной ткани, кольца Вальдейера, которое образовано небными, трубными, глоточной миндалинами, лимфоидной тканью в основании языка. Опухоли окологлоточного пространства или глубокой доли околоушной слюнной железы могут распространяться на боковую стенку глотки и проявляться в виде одностороннего выбухания в полость глотки. Хирургическая или пункционная биопсия «вслепую» этих образований противопоказана, так как она несет опасность повреждения сонной артерии и яремной вены, которые проходят в окологлоточном пространстве.

У всех взрослых с объемными образованиями неясного происхождения в области шеи необходимо провести осмотр носоглотки с помощью зеркала и (или) пальпацию носоглотки.

При осмотре гортани и глотки с помощью зеркала можно обнаружить большую часть возникающих в этой области патологических образований, которые часто являются первичным источником объемных образований на шее. При этом необходимо обращать внимание не только на экзофитные изъязвления, но и на смещение анатомических структур и локальный отек, которые могут оказаться косвенным признаком скрытой опухоли, расположенной на невидимом участке, например в желудочке гортани, в глубине грушевидного синуса или за перстневидным хрящом.

Наружный осмотр шеи проводят в последнюю очередь, так как иначе внимание врача сосредоточивается на местной опухоли и отвлекается от других зон, требующих тщательного изучения. При исследовании объемного образования обращают внимание на его размеры, консистенцию, степень фиксации к подлежащим тканям и, что важнее всего, локализацию. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, могут быть болезненными, некротизироваться, изъязвляться с выделением гноя, поэтому эти симптомы не должны легкомысленно расцениваться как признаки доброкачественной патологии. Все интактные на первый взгляд участки шеи, например область щитовидной железы, слюнных желез, задние треугольники шеи, противоположная боковая поверхность шеи, надключичные ямки, должны быть тщательно пропальпированы для выявления других симптомов заболевания или его причины.

По консистенции объемного образования на шее врач часто может предположить диагноз. При пальпации образование может показаться наполненным жидкостью, как при врожденных кистах (киста жаберной дуги, киста щитовидно-язычного протока или кистозная гигрома), твердым и довольно гладким, иногда с небольшой бугристостью (как метастатические лимфатические узлы), твердо-эластичным с гладкой или зернистой поверхностью, указывающей на наличие множественных твердых мелких образований (лейкоз). Кожа, покрывающая объемное образование, может быть гиперемирована, как при инфекционных процессах или же инфильтрирована опухолевым процессом.

У детей локализация образования обычно указывает на его причину. Большая часть кист второй и третьей жаберной дуги наблюдаются у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, сразу ниже уровня подъязычной кости. Они могут несколько увеличиваться во время или сразу после инфекции дыхательных путей. Кисты щитовидно-язычного протока почти всегда расположены по средней линии, 2/3 миз них — сразу ниже подъязычной кости. Поскольку эти кисты эмбриологически связаны с основанием языка, при высовывании языка они перемещаются вверх.

Локализация увеличенных шейных лимфатических узлов может по мочь обнаружить первичную локализацию процесса.

Точная локализация пораженных лимфатических узлов может помочь определить первичный опухолевый очаг (рис.). У взрослых поражения заднешейной группы и узлов, расположенных выше двубрюшной мышцы, особенно двусторонние, могут быть симптомом скрытой опухоли носоглотки. Приблизительно 1/4 всех раковых опухолей носоглотки проявляется только увеличением шейных лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов в надключичной ямке часто бывает признаком метастазирования первичной опухоли, расположенной ниже уровня ключицы. Увеличение лимфатических узлов, расположенных в подчелюстном и подбородочном треугольниках, может быть вызвано опухолями губ, носа, передней части дна ротовой полости или передних 2/3 языка. Увеличение средне-яремной группы может быть вызвано опухолями гортани, ротоглотки или основания языка, а нижнеяремной группы — щитовидной железы или пищевода.

Всегда следует помнить о том, что нормальные анатомические структуры могут напоминать патологические объемные образования на шее. Примером этого являются развитые рожки подъязычной кости, луковицы сонной артерии, поперечный отросток первого шейного позвонка, нормальные шейные лимфатические узлы, нормальные подчелюстные слюнные железы.

Всегда при подозрении на патологию внутренних органов, проявляющуюся в виде объемных образований на шее, необходимо подробное исследование этих органов и систем.