Анамнез и обследование при увеличении слюнных желез - слюнные железы, увеличение

АНАМНЕЗ

Данные анамнеза могут оказаться полезными при проведении дифференциальной диагностики причин увеличения слюнных желез. При этом важно осветить следующие моменты: а) являются ли симптомы острыми или хроническими- б) является ли процесс прогрессирующим или перемежающимся- в) связано ли нарастание отека и болезненности с едой- г) отмечаются ли поражения всего одной железы или нескольких- д) имеются ли сопутствующие системные симптомы.

Диагноз закупорки слюнного протока камнем поставить очень легко на основании появления отечности железы при еде. Это легко объяснимо с патофизиологической точки зрения. Прием пищи стимулирует саливацию, и в условиях закупорки протока возникает отечность железы и болезненность.

При инфицировании слюнных желез боль обычно постоянная. Опухоли слюнных желез протекают относительно бессимптомно. Исключением из этого правила являются злокачественные опухоли с инвазивным ростом, вызывающим боль за счет прорастания соседних структур.

Больных с двусторонним увеличением околоушных желез следует прежде всего спросить, не переносили ли они свинку, поскольку наиболее частой причиной двустороннего увеличения околоушных желез является именно это заболевание. Недавний контакт с лицом, болевшим свинкой, и отсутствие указаний в анамнезе увеличивают вероятность заболевания свинкой. При наличии увеличения нескольких слюнных желез больного следует прицельно расспросить о других системных жалобах. Не замечал ли он пересыхания и зуда в области глаз или пересыхания рта? Не отмечалось ли у него ранее артритов или недавних артралгий? Положительный ответ на эти вопросы может натолкнуть врача на мысль о системном заболевании соединительной ткани. Увеличение слюнных желез может наблюдаться также при саркоидозной инфильтрации. Аналогичным образом иногда у больных с хроническими заболеваниями, например циррозом печени, бронхоэктатической болезнью, сахарным диабетом, гипертриглицеридемией или выраженным истощением, наблюдается диффузное увеличение околоушных слюнных желез.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Подробное описание анатомических особенностей слюнных желез не является целью настоящего раздела, хотя необходимо заметить, что для того, чтобы правильно интерпретировать обнаруженные клинические симптомы и признаки, нужно хорошо знать нормальные показатели и анатомические варианты строения слюнных желез. Начиная осмотр больного с увеличением слюнной железы, необходимо прежде всего выяснить, действительно ли у него имеется увеличение слюнной железы или же увеличена какая-то из соседних структур. Иногда даже очень опытный специалист не может сразу дифференцировать эти образования. Небольшой увеличенный лимфатический узел или киста может находиться непосредственно рядом с паренхимой околоушной слюнной железы и даже внедряться в нее.

Околоушная железа.

Удобно пользоваться делением околоушной железы на три сегмента, между которыми нет четких анатомических границ. Тем не менее, для патологии каждого из сегментов характерны свои клинические симптомы, обусловленные природой анатомических структур, с которыми соприкасается данный сегмент. «Поверхностная доля» околоушной железы включает ткань, расположенную латеральнее лицевого нерва. Объемные образования этой доли, как правило, представлены в виде «шишки», располагающейся над углом и восходящей ветвью нижней челюсти. «Хвост» околоушной железы представлен небольшим участком железистой ткани, расположенным кзади от угла нижней челюсти. Эту долю очень легко пальпаторно спутать с увеличенным лимфатическим узлом на шее. «Глубокая» доля околоушной железы образована тканью, расположенной медиальнее лицевого нерва. В норме эта доля расположена сразу за восходящей ветвью нижней челюсти. Опухолевые образования глубокой доли могут распространяться в окологлоточное пространство и часто проявляются в виде объемного образования в полости рта. С помощью бимануальной пальпации такого образования извне и из полости рта внимательный исследователь может обнаружить, что образование связано с околоушной железой.

Всегда важно дифференцировать диффузное увеличение околоушной слюнной железы от ограниченного узла или объемного образования в его паренхиме. Диффузное увеличение околоушной железы, как правило, бывает неопухолевого происхождения, а отдельный узел чаще всего представляет собой опухоль. Наиболее часто встречающейся опухолью околоушной железы является плеоморфная аденома.

Точный гистологический диагноз не всегда удается поставить сразу у постели больного, хотя, как правило, можно найти определенные ключевые симптомы, позволяющие заподозрить правильный диагноз. Как упоминалось выше, большая часть опухолей околоушной железы являются доброкачественными. Характер роста злокачественных опухолей тоже может напоминать рост доброкачественных образований, но и в этих случаях существует ряд тонких различий. Быстрота роста, болезненность, спаянность с кожей или глубокими структурами представляют собой довольно опасные симптомы. Наиболее устойчивым симптомом злокачественности является парез или паралич лицевого нерва. Поражение лицевого нерва при объемных образованиях околоушной железы почти всегда является признаком злокачественности. Впрочем, паралич лицевого нерва при большинстве злокачественных опухолей околоушной железы наблюдается редко.

Клиническое исследование околоушной железы нельзя считать полным без изучения ее секрета. При надавливании на железу сзади можно отметить выделение секрета из устья ее протока, расположенного сразу у второго коренного зуба верхней челюсти.
Гнойное отделяемое служит симптомом инфекционного процесса. Отсутствие секрета — важный клинический признак и может указывать на закупорку протока.

Подчелюстная железа.

Нередко бывает трудно дифференцировать увеличение подчелюстной слюнной железы от соседних объемных образований, например увеличенного лимфатического узла. Дифференцированию помогает бимануальное исследование. Пальцем одной руки в перчатке пальпируют подчелюстную железу из полости рта, а второй рукой ее пальпируют снаружи. С приобретением опыта удается довольно отчетливо пропальпировать протоки железы и саму железу. На основании обследования исследователь обычно может прийти к выводу, является ли объемное образование подчелюстной слюнной железой или лимфатическим узлом.

Необходимо также исследовать секрет подчелюстной железы. Нередко удается пропальпировать камни в собирающих протоках подчелюстной железы.

В характерных случаях инфицирование подчелюстной или околоушной слюнных желез проявляется в виде болезненности, лихорадки, болей при пальпации, гиперемии, индурации кожи, расположенной над железой.

Подъязычная железа и малые слюнные железы. Подробное клиническое исследование подъязычных и малых слюнных желез требует определенного опыта в методиках осмотра рта, глотки, гортани, носоглотки. Нередко удается пропальпировать патологическое образование, и такую попытку всегда следует предпринимать. Этим методом довольно легко обнаружить кисты малых слюнных желез. При обнаружении твердых подслизистых узелков нужно заподозрить опухолевый процесс.