Удаление шейных лимфоузлов
Удаление шейных лимфоузлов сначала выполняется с одной стороны. Удаление лимфатических узлов с другой стороны производится через несколько недель.
Видео: пальпация лимфоузлов
Необходимость расчленения обусловлена тем, что одновременное иссечение яремных вен с обеих сторон сопряжено с опасностью нарушения мозгового кровообращения- приводятся летальные исходы после таких вмешательств. Однако двусторонние одномоментные операции Крайля иногда применяются. При одновременном двустороннем вмешательстве целесообразно заменить одну из глубоких яремных вен трансплантатом.
Техника радикальной операции удаления шейных узлов по Крайлю
Проводят Т-образный или У-образный кожный разрез. Кожу широко отсепаровывают в стороны. Пропагандируя удаление лимфатических узлов по возможности с фасциальными футлярами, некоторые хирурги оставляют платизму на удаляемой части препарата. Некоторые отслаивают кожные лоскуты вместе с платизмой. По-видимому, сохранение платизмы не резко нарушает радикализм операции. Отодвигание кожных лоскутов производят кнутри почти до средней линии с обнажением подъязычно-грудинной мышцы кверху до нижнего края челюсти, книзу до ключицы и кнаружи до края трапециевидной мышцы. Кивательную мышцу пересекают у ее нижнего прикрепления. Шейные фасции и клетчатку рассекают кнаружи над ключицей до края трапециевидной мышцы. Пересекают яремную вену, надключичные нервы и ветви поперечной шейной артерии и поверхностной шейной артерии, а во внутреннем углу раны — внутреннюю яремную вену. Обнажают общую сонную артерию, блуждающий нерв, покрытые предпозвоночной фасцией лестничные мышцы и плечевое сплетение с диафрагмальным нервом. Кивательную мышцу и яремную вену с лимфатическими узлами со всей надключичной клетчаткой и фасциями мобилизуют кверху. Подъязычно-лопаточную мышцу пересекают дважды: нижнее брюшко снаружи и верхнее кнутрп. Эта мышца большей своей частью входит в препарат. В области бифуркации сонной артерии перевязывают ветви сонной артерии.
Перевязка ствола наружной сонной артерии, его резекция осуществлялись Н. Н. Петровым. Однако резекция наружной сонной артерии не является необходимой, если к ней не фиксируется метастатический лимфатический узел. Все лимфатические узлы данной зоны мобилизуют особенно тщательно. При этом выделяется подъязычный нерв. Снаружи и сзади при мобилизации клетчатки приходится пересекать стволы шейного сплетения (II — IV шейные нервы) и его ветви, а также ветвь добавочного нерва, вступающего в трапециевидную мышцу.
В верхнем углу раны кивательную мышцу пересекают у прикрепления ее к сосцевидному отростку. Пересекают вверху добавочный нерв (иссечение участка добавочного нерва имеет значение, так как вокруг верхнего его отдела имеется клетчатка с лимфоузлами). Обнажают околоушную железу спереди от кивательной мышцы. В глубине при отделении яремной вены особенное внимание должно быть уделено лимфатическим узлам, расположенным сзади и снаружи от нее, у самого основания черепа. Для их удаления иногда приходится рассекать двубрюшную, шило-подъязычную мышцы. В конце операции мышцы можно сшить. Внутреннюю яремную вену перевязывают как можно ближе к черепу и пересекают. В верхнем отделе раны освобождается от фасций полюс околоушной железы. Затем удаляют подчелюстные лимфатические узлы.
Видео: Что вызывает воспаление лимфатических узлов?
Некоторые онкологи рекомендуют сохранить при операции нижнюю ветвь лицевого нерва, что не всегда практически удается, особенно если включить в препарат (как советуют эти авторы) полюс околоушной железы. В последнем иногда находятся включенными лимфатические узлы. По завершению операции рану дренируют на 1—2 суток.
Удовлетворительные отдаленные результаты после удаления метастатических лимфоузлов шеи при раке нижней губы получены в 34%, полости рта и языка — в 11 случаях на 93 операции, при раке гортани — в 25 из 56 случаев при наблюдении свыше 5 лет.
Видео: Удаление опухоли правой надключичной области комбинированным доступом по Grunenvald
На материале в 615 операций удаления лимфоузлов шеи при разных поражениях шеи и головы обнаружены микроскопические метастазы с одной стороны в 77% и наблюдал в 46% удовлетворительные результаты. При двусторонних операциях метастазы определялись в 90%.
В онкологической практике операция Крайля и верхняя шейная эксцизия, особенно при метастазах в лимфоузлах, комбинируются с лучевой терапией, главным образом послеоперационной. При метастазах плоскоклеточного рака губы и полости рта показания к их предоперационному облучению ставят реже и преимущественно при запущенных формах. Доказательства пользы систематического применения предоперационного облучения этих метастазов не убедительны.
При сомнительном радикализме операции вследствие фиксации лимфатических узлов к соседним тканям в конце операции показано введение в рану радиоактивных препаратов. После описанных обширных удалений лимфатические узлы с годами могут регенерировать. Так, например, мы наблюдали после верхних шейных эксцизий через большие сроки появление под челюстью узлов. Эти узлы, будучи биоптированными, оказывались новообразованной лимфатической тканью со структурой лимфатического узла.
