Консолидация и поддерживающая терапия острого лейкоза - практическая гематология детского возраста

После получения полной клинико-гематологической ремиссии проводят консолидацию ремиссии, добиваясь максимального уничтожения лейкозных клеток, преимущественно экстрамедуллярной локализации. Обычно один дополнительный курс терапии осуществляется теми цитостатическими препаратами, с помощью которых была получена ремиссия. Применение другого комплекса химиопрепаратов в связи с возможной первичной резистентностью бывает неэффективным. Выбор программы консолидации ремиссии зависит от варианта острого лейкоза. При остром лимфобластном лейкозе могут применяться более мягкие схемы лечения (8—10-дневные схемы ВАМП, L-аспарагиназа). При тяжелом течении острого лимфобластного лейкоза, а также при остром миелобластном лейкозе показаны жесткие программы химиотерапии: ЦАМП, ЦВАМП, ПОМП, ЦОАП, схемы с рубомицином. В период консолидации ремиссии проводят профилактику нейролейкоза.
Сразу после одного курса, закрепляющего ремиссию, начинают непрерывную поддерживающую терапию ремиссии. Прекращение химиотерапии после достижения ремиссии через 2—6 мес. приводит к рецидиву заболевания, так же как и длительные перерывы в поддерживающей терапии. Наиболее важными факторами, определяющими длительность ремиссии, являются продолжительность и интенсивность цитостатической поддерживающей терапии. Следовательно, поддерживающая терапия должна проводиться непрерывно на протяжении ряда лет. Интенсивность химиотерапии, то есть выбор комбинации химиопрепаратов, определяется агрессивностью и формой острого лейкоза. При относительно благоприятном течении острого лимфобластного лейкоза поддерживающую терапию можно проводить 6-меркаптопурином и метотрексатом по схеме: 6-мер каптопурин в суточной дозе 50 мг/м2 внутрь, ежедневно- метотрексат в суточной дозе 20 мг/м2 внутрь, 1 раз в неделю (7-й день недели).
Поскольку большинство лейкозных клеток находится в фазе «покоя» Go, оптимальным является введение в схему поддерживающей терапии циклофосфана: 6-меркаптопурин в суточной дозе 50 мг/м2 внутрь, ежедневно- метотрексат — 20 мг/м2 внутрь, 1 раз в неделю (6-й день неде ли)- циклофосфан — 200 мг/м2 внутривенно, 1 раз в неделю (7-й день недели). Перерывы в поддерживающей терапии делают только в связи с проведением реиндукции ремиссии. На первом году ремиссии реиндукция проводится через каждые 2—3 мес, в последующие годы — 1 раз в квартал. Реиндукционная терапия является коротким, интенсивным цитостатическим воздействием на лейкемический процесс. Курсы реиндукции осуществляются по тем же программам, что и индукция, и консолидация ремиссии.
При тяжелом течении острого лимфобластного лейкоза, а также при остром миелобластном лейкозе поддерживающая терапия в период ремиссии должна быть более жесткой. Может быть использована комбинация: 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан с курсами реиндукции по программе ЦВАМП, ЦОАП, ПОМП, «7 + 3». Ряд авторов рекомендуют проводить поддерживающую терапию, продолжая цикличную полихимиотерапию по тем программам, с помощью которых была достигнута ремиссия, только с удлиненным интервалом между циклами до 2—3 нед.
Имеются данные об эффективности многокомпонентных интермиттирующих программ L-2 и L-6. Программу L-2 применяют для индукции и поддерживающей терапии острого лимфобластного лейкоза, программу L-6 — при остром миелобластном лейкозе. В частности, для поддерживающей терапии используют последовательную смену курсов из 8 цитостатических препаратов (тиогуанин, циклофосфан, метотрексат, бисхлорэтилнитрозомочевина, гидроксимочевина, рубомицин, цитозар и винкристин).
Во время поддерживающей терапии периода ремиссии необходим постоянный гематологический контроль. Обязательным условием является еженедельный амбулаторный анализ крови, включая количество тромбоцитов. Исследование костномозгового пунктата проводят 1 раз в 1 — 1,5 мес. на первом году ремиссии, в дальнейшем — 1 раз в квартал. Контрольные спинномозговые пункции с введением цитостатических препаратов осуществляют 1 раз в квартал в течение каждого курса реиндукции (В. И. Курмашов, 1985).
При уровне лейкоцитов не ниже 2 X 10⁹/л поддерживающую терапию проводят в полных дозах. Если уровень лейкоцитов находится в пределах 1 X 10⁹/л — 2Х 10⁹/л, дозы препаратов уменьшают вдвое и отменяют при количестве лейкоцитов 1 X 10⁹/л и ниже. При повышении уровня лейкоцитов до 3 X 10⁹/л возвращаются к первоначальным дозам.
Лечение рецидива острого лейкоза. Развитие рецидива острого лейкоза любой локализации (костномозговой или экстрамедуллярный) требует немедленной отмены поддерживающей терапии и начала активного цитостатического воздействия. Если позволяет состояние гемоцитопоэза, лечение начинают с жестких программ, ранее не применявшихся. Как правило, повторные ремиссии удается получить только при остром лимфобластном лейкозе и в значительно меньшем проценте, чем в первично-активной фазе. Эффект могут дать программы с рубомицином, циклофосфаном, L-аспарагиназой. При невозможности жесткой цитостатической тактики, направленной на подавление лейкозного процесса, используют тактику ограничения патологического процесса. В этих целях применяют только преднизолон или в сочетании с винкристином или 6-меркаптопурином.
Выход из состояния нейтропении позволяет сделать новую попытку в нанесении цитостатического удара. Необходимыми компонентами терапии в этот период, как и во время индукции ремиссии, являются борьба с инфекций, симптоматическая терапия, заместительная гемотрансфузионная терапия.