Наследственные тромбоцитопенические пурпуры - практическая гематология детского возраста
В основе развития некоторых тромбоцитопенических пурпур лежат наследственные дефекты тромбоцитарной системы. Они обусловливают не только количественные, но и, в большей степени, качественные нарушения тромбоцитов. С современных позиций эти формы патологии относятся к тромбоцитопатиям, сопровождающимся тромбоцитопенией, так как во всех случаях имеются наследственные дисфункции тромбоцитов. В данном разделе рассмотрены заболевания, при которых тромбоцитопения является постоянным клиническим признаком.
Синдром Вискотта—Олдрича. В 1937 г. A. Wiskott описал у детей синдром, характеризующийся тромбоцитопенией, рецидивирующей экземой и склонностью к повторным заболеваниям. Подробное описание было сделано в 1954 г. R. A. Aldrich и соавторами, которые показали наследственный характер заболевания. Оно наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, то есть болеют только мальчики, а женщины являются носителями патологического гена.
При синдроме Вискотта—Олдрича нарушены гуморальный и клеточный иммунитет, что определяет повышенную восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Общее содержание у-глобулинов в крови больных нормальное, однако наблюдается дисбаланс в соотношении отдельных классов иммуноглобулинов. Уменьшается или полностью отсутствует фракция JgM при одновременном увеличении JgA, JgD, JgE. В крови больных также отсутствуют изогемагглютинины, ослаблены гуморальные реакции на клеточные антигены. Снижены реакции клеточного иммунитета. У большинства больных отмечается лимфоцитопения.
Установлено, что при синдроме Вискотта—Олдрича также имеются сложные нарушения в тромбоцитарной системе, что обусловливает основные клинические проявления. Характерно снижение костномозговой продукции тромбоцитов и наличие большого количества микроформ кровяных пластинок, диаметр которых не превышает 1,5—2 мкм. Дисфункция тромбоцитов носит комбинированный характер. Нарушена АДФ-, адреналин-, коллаген-агрегация тромбоцитов, снижена их адгезивная способность. Имеются дефекты «освобождения» из тромбоцитов ряда внутриклеточных факторов. Все это определяет развитие тяжелого геморрагического синдрома.
Клинические признаки заболевания проявляются в первые недели или месяцы жизни кровавым поносом, обширным кожным геморрагическим синдромом, чаще петехиального характера, аналогичные высыпания имеются на слизистых оболочках. Усиливающаяся тромбоцитопения приводит к обильным кровотечениям. Возможны кровоизлияния в мозг с летальным исходом. Нередко бывает гематурия. У грудных детей появляются экзема, себорейный дерматит. Повышена склонность к бактериальным и вирусным инфекциям. Отмечаются повторные пневмонии, хронический рецидивирующий отит, синуситы, гнойничковые поражения кожи, иногда септический процесс. Обычно определяется умеренное увеличение лимфатических узлов и селезенки. При лабораторных исследованиях обнаруживают выраженную тромбоцитопению, удлинение времени кровотечения, нарушение ретракции кровяного сгустка, анемию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопению.
Прогноз неблагоприятный. Большинство детей умирают в возрасте до 3—5 лет. Причиной смерти служат инфекционные осложнения, кровоизлияния в жизненно важные органы. Описаны единичные случаи, когда больные доживали до 7—10 лет.
В лечении используют симптоматические средства, направленные на борьбу с кровоточивостью. Глюкокортикоиды малоэффективны, хотя могут давать кратковременное улучшение. Лечение гнойно-септических заболеваний проводится массивными дозами антибиотиков. Имеются сообщения о положительном эффекте при пересадке костного мозга и использовании иммуномодуляторов.
Аномалия Мея—Хегглина описана в 1909 г. J May и впоследствии V. R. Hegglin (1945), который установил наследственный характер патологии. Первоначальное описание касалось аномалии лейкоцитов, характеризующихся наличием в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов своеобразных голубых включений. У большинства больных с аномалией Мея—Хегглина также наблюдается тромбоцитопения. Заболевание встречается редко, наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть передается из поколения в поколение. В настоящее время доказано, что тромбоцитопения обусловлена недостаточной костномозговой продукцией кровяных пластинок в результате дефекта фрагментации мегакариоцитов при нормальной длительности жизни тромбоцитов в периферическом русле (Н. A. Grodwin, A. D. Ginsberg, 1971). Для данной патологии характерна морфологическая дефектность тромбоцитов. Кровяные пластинки имеют большие размеры, превышающие 4—5 мкм, встречаются гигантские формы, достигающие 10—15 мкм. При электронной микроскопии отмечается эксцентрическое расположение гиаломера, уменьшение грануломера. Нарушены также функциональные свойства тромбоцитов — снижена коллаген-агрегация.
Клинические признаки заболевания у многих больных отсутствуют или слабо выражены. В большинстве случаев геморрагический синдром наблюдается у одного из членов семьи, у остальных имеются минимальные проявления. Выраженность геморрагического синдрома в первую очередь зависит от степени тромбоцитопении, которая, как правило, бывает нетяжелой—100Х109/л. При лабораторной диагностике патогномоничным симптомом аномалии является наличие специфических телец Деле в лейкоцитах. Прогноз благоприятен. При геморрагическом синдроме проводится симптоматическая терапия.
Синдром Бернара—Сулье — геморрагическая тромбоцитодистрофия, описанная J. Bernard и J. Soulier в 1948 г. Это сравнительно редкая, но весьма тяжелая наследственная форма геморрагического диатеза. Повышенная кровоточивость обусловлена дисфункцией кровяных пластинок. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Продукция кровяных пластинок в костном мозге нормальная, однако отмечается некоторое укорочение продолжительности жизни тромбоцитов в периферическом русле. Имеются морфологические дефекты тромбоцитов, размеры большинства из них достигают 5 мкм (у здоровых лиц количество таких тромбоцитов не превышает 1 %). Наряду с этим нарушены функциональные свойства кровяных пластинок, выражающиеся в снижении адгезивной способности и ристоцетин-агрегации. АДФ-, адреналин- и коллагенагрегация тромбоцитов не нарушена. Аналогичное нарушение функции тромбоцитов наблюдается и при болезни Виллебранда, но в данном случае оно обусловлено дефицитом фактора VIII (ФВ-VIII). При синдроме Бернара—Сулье сниженная адгезивная способность и ристоцетин-агрегация тромбоцитов не корригируются при добавлении фактора VIII, что свидетельствует о первичном дефекте кровяных пластинок, в частности о патологии тромбоцитарной мембраны. Установлено, что дефектность мембраны тромбоцитов заключается в отсутствии гликопротеида I (молекулярная масса 145 000). За счет данного гликопротеида осуществляется взаимодействие тромбоцитов с ФВ-VIII и ристоцетином, что и определяет адгезивную способность. Отсутствие гликопротеида приводит к дисфункции тромбоцитов. Также снижается электростатический заряд тромбоцитарной оболочки.
Клиническая картина синдрома Бернара—Сулье характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, хотя иногда заболевание может протекать в более легкой форме. Первые признаки болезни могут проявиться уже у новорожденных или у детей грудного возраста. Чем старше возраст ребенка, в котором появляются первые симптомы, тем меньше выражена кровоточивость и тем легче течение болезни. У детей грудного возраста отмечаются кожный геморрагический синдром, кровоизлияния в слизистые оболочки, носовые, желудочно-кишечные кровотечения. Возможны кровоизлияния в мозг с летальным исходом. Наиболее серьезен прогноз у детей грудного возраста. У детей постарше также нередко отмечаются обильные кровотечения. Особенно опасны маточные кровотечения у девочек в период полового созревания.
При обследовании больных определяют положительные сосудистые пробы, значительно увеличена продолжительность кровотечения. Специальные тесты выявляют снижение адгезивности тромбоцитов и ослабление ристоцетин-агрегации. Ретракция кровяного сгустка не нарушена. Отмечается умеренная тромбоцитопения, которая не соответствует выраженности геморрагического синдрома. Типичным признаком является наличие гигантских форм тромбоцитов.
Лечебные мероприятия направлены на борьбу с кровоточивостью. Используют обычные гемостатические средства. При тяжелых кровотечениях проводят трансфузии тромбоцитарной массы. Определенный эффект дают кортикостероидные гормоны. Спленэктомия не показана.
Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура впервые выделена как отдельный синдром J. L. Emery и соавторами в 1957 г. Тяжелая форма тромбоцитопении носит семейный характер. Предполагают аутосомно-рецессивный тип наследования. Тромбоцитопения обусловлена нарушением костномозговой продукции кровяных пластинок. При исследовании миелограмм находят гипоили аплазию мегакариоцитарного ряда. Выявлены нарушения агрегационной функции тромбоцитов, недостаток накопления активных веществ. Данный синдром сочетается с рядом врожденных аномалий. Из них наиболее типичной является двусторонняя аплазия лучевых костей (D. R. Boggs, 1985). Также отмечается отсутствие и других костей — локтевых, кисти, плечевого пояса. Возможны аномалии развития внутренних органов. Клинические признаки геморрагического синдрома обычно появляются в первые дни после рождения ребенка. Отмечаются обширная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, обильные носовые и желудочно-кишечные кровотечения, гематурия.
При обследовании больных определяют выраженную тромбоцитопению, анемию. Прогноз неблагоприятный, большинство детей погибают в первые месяцы жизни от кровоизлияний в мозг. Отмечено, что при выживаемости до года течение тромбоцитопенической пурпуры становится мягче и прогноз является более благоприятным. Терапия направлена на борьбу с кровоточивостью, применяют гемостатические средства, переливание тромбоцитарной массы, кортикостероидные гормоны. Спленэктомия неэффективна.
