Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и периферической крови - практическая гематология детского возраста

Исследование системы крови включает изучение состава периферической крови, костного мозга и при необходимости селезенки, лимфатических узлов и других очагов поражения (кости, печень, нервная система и др.), которые могут встречаться при гематологических заболеваниях.
Наиболее зарекомендовавшим себя в клинической практике прижизненным методом исследования костного мозга является пункция грудины. Пункция проводится с помощью иглы Кассирского, имеющей специальный щиток-ограничитель, который устанавливается на необходимую глубину прокола в зависимости от возраста и упитанности больного. Щитокограничитель препятствует проникновению иглы в загрудинное пространство.
Ориентировочная глубина прокола представлена в табл. 2. Иглы и шприцы, используемые для пункции, должны быть абсолютно сухими (стерилизация в сухом жаре или обезвоживание спиртом и эфиром после кипячения).
Пункцию грудины проводят в положении больного лежа на спине с подложенным под верхнюю часть грудной клетки валиком. Прокол грудины производят по срединной линии на уровне III—IV межреберья или в рукоятку грудины. Место прокола предварительно обрабатывается спиртом и раствором спиртового йода. Как правило, обезболивание не проводят, хотя можно провести анестезию 2 % раствором новокаина. После извлечения мандрена на пункционную иглу надевают 10—20 граммовый шприц с хорошо пригнанным поршнем. Во время аспирации костного мозга пациент испытывает кратковременную боль. Чтобы избежать значительной примеси крови к костному мозгу, в шприц насасывают незначительное количество материала. У детей при выборе места прокола для выполнения стернальной пункции необходимо помнить, что развитие костного мозга происходит последовательно от рукоятки — между I и II ребрами, затем между II и III и т. д.
Костный мозг можно также получить путем пункции подвздошной кости. У новорожденных детей можно пунктировать наружный мыщелок большеберцовой кости.
В костномозговом пунктате основную массу составляют клетки кроветворной паренхимы, молодые и зрелые костномозговые элементы, и незначительную часть — клетки ретикулярной стромы.
И. Л. Чертков и И. А. Воробьев (1976) при изучении миелограммы предлагают на основе современной схемы кроветворения выделять следующие клеточные формы: ретикулярные клетки- лимфоидные клетки, к которым относятся морфологически недифференцированные, похожие на лимфоциты клетки первых трех рядов кроветворения- недифференцированные бласты- миелобласты- промиелоциты нейтрофильные, эозинофильные и базофильные- миелоциты нейтрофильные, эозинофильные и базофильные- метамиелоциты нейтрофильные, эозинофильные и базофильные- палочкоядерные нейтрофильные, эозинофильные и базофильные- сегментоядерные нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты- лимфоциты- моноциты- плазматические клетки- эритробласты- пронормоциты- нормо(бласты)циты базофильные, полихроматофильные и оксифильные.
Таблица 2. Глубина прокола при выполнении стернальной пункции (по М. Г. Абрамову, 1976)

При изучении миелограммы подсчитывают подряд не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток. Следует отметить, что пределы нормальных колебаний процентного содержания костномозговых клеток велики и во многом зависят от степени разбавления периферической кровью. Многочисленные исследования показали, что у здоровых детей и взрослых значительных различий в картине миелограмм нет.
Единственным отличительным признаком цитологического состава костного мозга у детей первых 5 лет жизни является увеличение процентного содержания лимфоцитов. В качестве нормативных показателей миелограммы можно использовать обобщенные данные (В. И. Калиничева, 1970- В. В. Соколова, И. А. Грибова, 1973), представленные Н. С. Кисляк и соавторами (1973) (табл. 3).
Для правильной оценки костномозгового кроветворения, наряду с изучением миелограммы, необходимо производить подсчет индексов костного мозга.
О преимущественной направленности гемоцитопоэза в сторону лейкоцитопоэза или эритроцитопоэза судят по лейко-эритробластическому соотношению (Л : Э). Его определяют по отношению всех элементов белого ряда к клеткам красного ряда, которое выводится при подсчете миелограммы. В норме у детей, как и у взрослых, индекс Л : Э составляет 3:1, 4:1. Такая величина индекса объясняется более интенсивным лейкоцитопоэзом, так как продолжительность жизни лейкоцитарных элементов короче, чем эритроцитарных (лейкоциты — 8—13 дней, эритроциты — 70—180 дней). Уменьшение индекса Л: Э свидетельствует или о гиперплазии красного ростка кроветворения, или о гипоплазии белого ростка. Увеличение индекса Л :Э отмечается при гиперплазии белого (хронический миелолейкоз и т. п.) или гипоплазии красного ростка. Следует помнить, что при одновременной редукции белого и красного рядов кроветворения (гипо- и апластические состояния кроветворения) индекс Л : Э не изменяется.
Для оценки той или другой реакции костного мозга руководствуются индексами созревания (Е. Н. Мосягина, Н. А. Торубарова, Е. Б. Владимирская, 1981). Костномозговой индекс созревания нейтрофильных гранулоцитов вычисляют по отношению молодых гранулоцитарных элементов к зрелым нейтрофильным гранулоцитам по следующей формуле:
У здоровых людей этот индекс равен 0,6—0,8. Увеличение костномозгового индекса созревания нейтрофильных гранулоцитов свидетельствует о задержке созревания этих элементов. Увеличение индекса также можно наблюдать при состояниях, сопровождающихся нейтрофильным лейкоцитозом с ядерным сдвигом влево. При хроническом миелолейкозе индекс может быть выше единицы. Уменьшение индекса созревания нейтрофильных гранулоцитов при достаточном количестве ядросодержащих элементов свидетельствует о задержке выхода зрелых нейтрофильных гранулоцитов в периферическую кровь.
Индекс созревания эритробластов дает представление об отношении гемоглобинизированных форм эритрокариоцитов ко всем клеткам эритроидного ряда.

В норме он составляет 0,8—0,9. Уменьшение индекса созревания свидетельствует о задержке гемоглобинизации и созревания нормоцитов. Для характеристики красного ростка кроветворения, особенно при анемических состояниях, а также для суммарной оценки эритроцитопоэза подсчитывают соотношение эритрокариоцитов костного мозга по степени их зрелости. В нормальных условиях число полихроматофильных нормоцитов более чем в два раза превышает число базофильных, а количество оксифильных форм занимает срединное положение между вышеперечисленными формами нормоцитов. Для железодефицитных анемий характерно снижение оксифильных и полихроматофильных нормоцитов. Реактивные состояния эритроцитопоэза (острая потеря крови, гемолитический криз) характеризуются увеличением оксифильных и полихроматофильных форм нормоцитов.
При пункционной диагностике правильная оценка кроветворения возможна только на основании комплексного исследования, включающего количественное определение мегакариоцитов и миелокариоцитов, цитологического изучения костного мозга (миелограммы) и подсчета индексов костного мозга.
Клетки стромы костного мозга встречаются в миелограмме в незначительном количестве. По современным представлениям к ним относятся ретикулярные клетки, фибробласты и остеобласты. Ретикулярные клетки представляют собой большие клетки с отростками, которые образуют сетчатую строму костного мозга. Они имеют нежноячеистые ядра с четкими нуклеолами и обильную светло-базофильную цитоплазму, отличающуюся нерезко очерченными границами. Цитоплазма ретикулярных клеток может содержать азурофильную зернистость.
Фибробласты и их производные фиброциты по морфологическим признакам представляют вытянутые веретенообразные клетки с базофильной цитоплазмой, имеющей нечеткие границы. Ядро овальное или несколько удлинено, характеризуется сетчатым строением и центрально расположенным ядрышком. Фиброцит, в отличие от фибробласта, имеет меньшие размеры и содержит ядро без ядрышка. В костном мозге фибробласты встречаются в виде единичных разрозненных элементов. При некоторых
патологических процессах может отмечаться разрастание фиброзной ткани, что особенно хорошо определяется при гистологическом изучении костного мозга.
Остеобласты — это клетки, принимающие участие в костеобразовании. Размеры клеток большие, достигают 25—30 мкм, имеют несколько вытянутую или неправильную форму с обильной серовато-синей цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром плотной структуры, содержащим маленькое ядрышко. Остеобласты располагаются небольшими скоплениями. По своим морфологическим свойствам они могут быть ошибочно отнесены к плазматическим клеткам.