Дефицит к-витаминозависимых факторов свертывания - практическая гематология детского возраста

Витамин К — жирорастворимый, образуется и всасывается в кишках, необходим для нормального синтеза плазменных факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) в гепатоцитах печени. Дефицит витамина К ведет к снижению концентрации этих факторов в крови. Установлено, что К-гиповитаминоз приводит к нарушению только конечной фазы синтеза, превращению белковых молекул-предшественников в зрелый активный фактор свертывания. Поэтому при дефиците витамина К синтез молекул предшественников факторов II, VII, IX, X PIVKA — белок, индицируемый отсутствием витамина К) не нарушен, но они не обладают коагуляционной активностью. Более того, PIVKA занимают место факторов и усугубляют нарушение свертывания.
Дефицит витамина К является основным механизмом, определяющим развитие геморрагической болезни новорожденных. В настоящее время доказано, что у большинства здоровых новорожденных детей дефицита витамина К нет. Но такие факторы, как недоношенность, переношенность, токсикоз беременности, прием матерью лекарственных препаратов (антибиотики, ацетилсалициловая кислота, кумарин) могут приводить к гиповитаминозу К. Вместе с тем, геморрагический синдром развивается далеко не у всех детей. Чаще он отмечается у недоношенных, так как гиповитаминоз К усугубляется и недостаточной белковосинтезирующей функцией печени. Также отмечено, что у недоношенных снижена активность других, не связанных с витамином К плазменных факторов свертывания, что имеет значение в патогенезе геморрагического синдрома.

Таблица 38. Дифференциально-диагностические признаки некоторых геморрагических диатезов у новорожденных

Клиническая картина геморрагической болезни новорожденных характеризуется появлением геморрагического синдрома на 2—5-й день жизни. Наиболее типичным симптомом является кишечное кровотечение — мелена. Кишечное кровотечение может повторяться несколько раз. При тяжелых формах наблюдается кровавая рвота. Возможны кровотечение из пупочного остатка, слизистой оболочки носовой полости, иногда маточное кровотечение. При отсутствии своевременной заместительной терапии обильное кровотечение может быстро привести к развитию шока и летальному исходу. При геморрагической болезни новорожденных нередко наблюдаются кожные геморрагии в виде петехий, экхимозов, реже возникают гематомы (кефалогематома). Крайне неблагоприятный прогноз при кровоизлиянии во внутренние органы — мозг, легкие, надпочечники. Если таких осложнений нет, то заболевание в течение нескольких дней приобретает благоприятное течение. Это связано с развитием кишечной флоры и повышением эндогенного образования витамина К.
Дифференциальную диагностику геморрагической болезни новорожденных проводят с гемофилией, тромбоцитопенической пурпурой, афибриногенемией, наследственным дефицитом факторов II, X, VII. Как правило, гемофилия редко манифестирует в этом возрасте, для нее не характерна мелена, кровоточивость отмечается более длительное время. Основными критериями служат лабораторные тесты. При геморрагической болезни нарушаются пробы, характеризующие внутренний и внешний механизмы формирования протромбиназы. Удлинено протромбиновое время по Квику и парциальное тромбопластиновое время при нормальном тромбиновом времени и количестве тромбоцитов. Это позволяет исключить гемофилию, тромбоцитопеническую пурпуру, ДВС-синдром и афибриногенемию (табл. 38). Гораздо сложнее дифференциальная диагностика с редкими наследственными коагулопатиями, дефицитом факторов VII и X, которую проводят на основании оценки К-витаминотерапии, эффективной при геморрагической болезни новорожденных и неэффективной при наследственных коагулопатиях.
В комплекс терапии геморрагической болезни новорожденных входят общие мероприятия — максимальный покой, ребенка не прикладывают к груди, а кормят сцеженным грудным молоком. Парентерально вводят витамин К в дозе 1—4 мг. Лучшей формой является витамин К, который более эффективен, чем викасол. При отсутствии такового вводят 1 % раствор викасола в дозе 0,2—0,4 мл, недоношенным детям в меньшей дозе — 0,1—0,2 мл. Следует заметить, что введение витамина К показано при любой форме кровоточивости у детей первого года жизни, еще до решения дифференциально-диагностических вопросов. Одновременно с викасолом проводят внутривенную трансфузию гемопрепаратов — PPSB в дозе 10—20 ЕД/кг массы тела. При отсутствии PPSB препаратами выбора может быть донорская плазма или свежеконсервированная кровь в дозе 10—15 мл/кг массы тела. Гемотрансфузия свежей крови показана при кровопотере как с гемостатической, так и с заместительной целью. В качестве местных средств используют раствор аминокапроновой кислоты, адроксон, гемостатичеСкую губку, тромбин.
Детям из группы риска (тяжелые токсикозы беременности, эклампсия, недоношенная беременность, лечение беременной, ацетилсалициловой кислотой, кумаринами — антикоагулянтами непрямого действия) с профилактической целью назначают викасол в дозе 0,3—0,5 мл 1 % раствора. Можно проводить специфическую антенатальную профилактику введением викасола матери перед родами в дозе 0,5 мл 1 % раствора.
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания крови возникает при механической желтухе. В связи с отсутствием поступления желчи в кишки нарушается всасывание витамина К, что обусловливает снижение концентрации в крови факторов II, VII, IX, X. Причиной механической желтухи у новорожденных могут быть пороки развития желчевыводящих путей, реже — синдром сгущения желчи. У детей старшего возраста механическая желтуха встречается гораздо реже, чем у взрослых, и может быть обусловлена гельминтозами, сдавлением желчевыводящих путей увеличенными лимфатическими узлами при лимфогранулематозе. Желчнокаменная болезнь в детском возрасте наблюдается редко. Геморрагические проявления возникают через 7—10 дней после развития желтухи. Клиническая картина геморрагического диатеза характеризуется пятнисто-петехиальной сыпью, носовыми и десневыми кровотечениями, гематурией. При механической желтухе отмечается кожный зуд и характерный признак — появление геморрагий в местах расчесов. Диагностика строится на основании клинической картины и лабораторных тестов, указанных выше. В период новорожденности дифференциальную диагностику проводят с основными геморрагическими диатезами этого возраста. У более старших детей необходимо исключить ДВС-синдром. Лечение включает внутривенное введение викасола, который при развитии желтухи необходимо назначать с профилактической целью, до появления геморрагического синдрома. При тяжелом кровотечении -для получения быстрого гемостатического эффекта струйно вводят плазму или препарат PPSB. Проводится лечение основной патологии.
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания отмечается также при паренхиматозном повреждении печени и особенно выражена у новорожденных детей. Причем снижается не только комплекс факторов VII, IX, X, но и факторов I, V, XI, XII, XIII. Патогенетическое значение имеет не столько дефицит витамина К (хотя отмечается недостаточное всасывание его в кишках), сколько нарушение белковосинтетической функции печени вообще. Клиническая картина характеризуется появлением пятнисто-петехиальной геморрагической сыпи, желудочно-кишечного кровотечения. При купировании геморрагических проявлений витамин К может оказаться неэффективным в связи с дефицитом других факторов.

Гемостатический эффект можно получить при введении свежезамороженной плазмы.
К-Витаминодефицитный геморрагический синдром может наблюдаться при энтеропатиях и кишечных дисбактериозах, сопровождающихся нарушением всасывания витамина К. Геморрагические проявления чаще возникают у детей младшего возраста. У старших детей К-гиповитаминоз может протекать бессимптомно. Причиной развития кишечного дисбактериоза в грудном возрасте служит длительный прием антибиотиков.
При данной форме К-гиповитаминоза нарушен синтез фактора IX (в незначительной степени, по сравнению с другими факторами), поэтому отмечается только удлинение протромбинового времени при нормальных остальных коагуляционных тестах.
Проводят терапию основного заболевания. При геморрагическом синдроме парентерально вводят викасол. В профилактике геморрагических осложнений основное значение имеют рациональная антибиотикотерапия, своевременное лечение энтеропатий.