Инфекционные осложнения и симптоматическая терапия острого лейкоза - практическая гематология детского возраста
Базисная химиотерапия, применяемая изолированно, не может обеспечить максимального эффекта. Во время проведения индукционной терапии важной задачей является профилактика и лечение осложнений, могущих стать причиной летального исхода. Одно из них — инфекционные осложнения. Л. Г. Ковалева (1978) рассматривает инфекционные осложнения как состояния, обусловленные цитостатической терапией. Анализ статистических данных свидетельствует о том, что с увеличением длительности жизни больных частота инфекционных осложнений возрастает в несколько раз.
Выделяют два основных патогенетических звена, обусловливающих возникновение инфекционно-воспалительных осложнений. Во-первых, они развиваются на фоне нарушенной иммунологической реактивности организма. Снижение иммунологических защитных сил организма связано как со спецификой развивающегося лейкозного процесса, так и с иммуно- депрессивными действиями химиотерапии. Причем иммунологические дефекты наблюдаются во всех звеньях неспецифической реактивности. Имеются нарушения в гуморальном звене иммунитета. Цитостатическая терапия приводит к снижению концентрации иммуноглобулинов. Однако при развитии инфекционного процесса отмечается адекватная реакция и уровень иммуноглобулинов повышается. Наиболее значительные нарушения гуморальных факторов иммунитета связаны со снижением уровня Р-лизинов, бактерицидных по отношению к грамположительной флоре. При острых лейкозах, независимо от варианта и периода болезни, уровень Р-лизинов снижен более чем в два раза (Т. В. Голосова и соавт., 1974). У больных острым лейкозом в период развития гнойно-воспалительных процессов кожи также отмечается снижение концентрации лизоцима в сыворотке крови. Количество фермента в слюне, играющего важную роль в местной иммунологической защите слизистых оболочек ротовой полости и носоглотки, при наличии язвенно-некротических поражений снижается в 2—3 раза (В. А. Мартынова и соавт., 1975). Выявлены определенные особенности в содержании других неспецифических гуморальных факторов иммунологической реактивности организма: С-реактивного протеина, пропердина, комплемента, интерферона. В развитии инфекционно-воспалительных осложнений немаловажную роль играет дефектность клеточного звена иммунитета. При острых лейкозах отмечается значительное снижение фагоцитарной способности гранулоцитов (нейтрофильных и моноцитов). Независимо от стадии процесса нарушаются двигательная активность, поглотительная и переваривающая способности клеток. Снижение активности клеточного звена иммунитета связано также с нарушением функциональных способностей лимфоцитов, усугубляющихся в процессе цитостатической терапии.
Вторым патогенетическим механизмом, способствующим развитию инфекционно-воспалительных осложнений, являются панцитопения и агранулоцитоз. Агранулоцитоз в меньшей степени обусловлен опухолевым процессом (подавлением бластными клетками нормальных ростков кроветворения) и в большей — действием цитостатических препаратов. Особенно ярко это проявляется во время выхода больного в ремиссию, обязательным условием которой является лекарственная гипоплазия костномозгового кроветворения.
Такой фон организма обусловливает легкое развитие инфекционных процессов при остром лейкозе. По данным разных авторов, частота инфекционных осложнений доходит до 75 %. Наиболее часто течение лейкозного процесса осложняется пневмонией, язвенно-некротическим поражением пищеварительного тракта, гнойными заболеваниями кожи и подкожной основы. Особенности детского организма способствуют быстрой генерализации инфекции и развитию сепсиса.
Инфекционные осложнения с одинаковой частотой встречаются при остром лимфобластном и остром миелобластном вариантах лейкоза, однако в последнем случае они протекают значительно тяжелее. Иммунологическая недостаточность организма определяет ряд особенностей возникновения и течения инфекционно-воспалительных процессов. Ореди этиологических причин первое место занимает не экзогенная, а эндогенная флора организма. Условно-патогенные микроорганизмы выходят изпод иммунного контроля, активизируются и вызывают заболевание. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что в развитии инфекций наибольшее значение имеет бактериальная грамотрицательная флора (60—80 %): палочки синегнойная, кишечная, озены. Реже встречается инфицирование протеем и сальмонеллами. Высок удельный вес (до 20%) грибковых инфекций: кандидозов и аспергиллезов. Среди грамположительных микроорганизмов (10—20 %) первое место занимают стафилококки, возрастает роль стрептококков.
Роль вирусной инфекции невелика (до 10 %). Причем энтеровирусные, миксовирусные, аденовирусные, риновирусные инфекции не дают осложнений и протекают обычно. Значительно тяжелее влияют на течение лейкозного процесса инфекции, вызванные вирусами гепатита, простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего лишая, кори, цитомегало-вирусом. Распространенность и контагиозность детских инфекционных заболеваний представляет угрозу для больных острыми лейкозами. Ветряная оспа и корь, осложняющие течение основного процесса, вызывают летальный исход даже в период полной клинико-гематологической ремиссии. Таким детям категорически противопоказаны профилактические прививки, так как даже вакцинация авирулентными вирусными препаратами может вызвать генерализацию инфекции.
Не вдаваясь в подробности описания клинической картины инфекционно-воспалительных осложнений, перечислим основные из них: 1. Инфекционные поражения дыхательной системы — бронхит и пневмония. Возможны абсцедирование и гнойный плеврит, что также может быть обусловлено септикопиемией. 2. Сепсис — септицемическая и септикопиемическая формы. 3. Гнойничковые поражения кожи и подкожной основы. Как проявление септикопиемии, а также изолированно встречаются флегмона, абсцесс, фурункул, карбункул, панариций, парапроктит и т. д. 4. Инфекционные заболевания пищеварительного тракта — стоматит, гингивит, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек, энтерит, энтероколит. 5. Вирусные инфекции, характеризующиеся генерализацией процесса. Простой герпес может поражать обширные участки кожи, слизистые оболочки пищеварительного тракта. 6. Грибковые инфекции также имеют тенденцию к генерализации процесса, поражая легкие, пищеварительный тракт, центральную нервную систему. 7. Инфекционно-воспалительные процессы других локализаций: гнойный отит, межмышечные абсцессы, остеомиелит, ангина, острый пиелоцистит.
Возникновение инфекционного процесса совпадает с развитием панцитопении и агранулоцитоза, падением иммунологической реактивности организма на высоте цитостатической терапии. Как правило, инфекционно-воспалительные осложнения появляются без манифестных признаков. Течение характеризуется сглаженностью и атипизмом клинической картины. Ранняя диагностика бывает затруднена, так как процесс развивается исподволь, отсутствуют общие признаки воспалительных заболеваний — нарушение общего состояния, температурная реакция и т. д. Общий фон — иммунологическая дефектность организма — способствует быстрой генерализации процесса с поражением нескольких органов и систем.
Многие авторы указывают на сложность ранней и дифференциальной диагностики инфекционных осложнений. Нередко первый признак инфекции — повышение температуры — трудно отдифференцировать от возможной реакции на химиотерапию, гемотрансфузию. Тем не менее всякое повышение температуры, даже если не выявлен очаг заболевания, указывает на развитие инфекционного процесса и требует немедленного лечения. Терапия инфекционно-воспалительных осложнений острого лейкоза чрезвычайно сложна и в ряде случаев может оказаться неэффективной. Поэтому необходимо все усилия сконцентрировать на профилактике инфекций.
Меры профилактики особенно важны при наличии цитопении и обязательно должны быть предприняты у больных с уровнем лейкоцитов 1 X 109/л. В этих целях целесообразна изоляция и создание максимально возможных асептических условий. Для этого необходимы: ежедневная обработка помещения дезинфицирующими растворами, ультрафиолетовым облучением, смена белья, соблюдение персоналом правил асептики. Максимальная санитарная обработка кожи и слизистых оболочек у больного. При невозможности ежедневных ванн проводится дезинфекция кожи и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки различными растворами. Тщательная обработка трещин, царапин, мест уколов. В целях профилактики назначают внутрь антибиотики широкого спектра действия — оксациллин, ампициллин, олететрин. Для подавления эндогенной флоры проводят стерилизацию кишок неадсорбирующими препаратами — полимиксином в сочетании с противогрибковыми антибиотиками — нистатином. Применяют легкие слабительные средства. У детей, страдающих острым лейкозом, в период гранулоцитопении (количество нейтрофильных гранулоцитов менее 0,75 X 109/л) для профилактики пневмоний, наряду с антибиотиками, применяют ингаляции лизоцимом.
Как уже отмечалось, повышение температуры у таких больных расценивают как присоединение инфекционного процесса, что диктует необходимость отмены профилактического курса антибиотиков и начала массивной антибиотикотерапии. До установления природы возбудителя назначают парентерально комбинации антибиотиков широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах. Возможно применение полусинтетических пенициллинов (метициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс) с антибиотиками аминогликозидной группы (гентамицин). Комбинация обладает широким антибактериальным спектром, но слабо действует на синегнойную палочку. Оптимальным является сочетание карбенициллина, влияющего на синегнойную палочку, с гентамицином. Эффект можно усилить, добавляя еще один антибиотик из группы резерва (цепорин, кефзол, цефамизин). При снижении температуры в первые дни лечение продолжают тем же комплексом антибиотиков. При отсутствии видимых результатов необходимо препараты назначать по характеру выделенного возбудителя. Синегнойная палочка чувствительна к карбенициллину, гентамицину, цепорину. При инфекции кишечной палочкой применяют канамицин, ампициллин, гентамицин, цепорин. Терапия инфекций, обусловленных грамположительной флорой, в том числе стафилококковой, проводится пенициллином, полусинтетическими пенициллинами в сочетании с аминогликозидами (гентамицин). При рефрактерности к антибиотикотерапии следует предположить грибковую инфекцию. Грибковые осложнения лечатся нистатином, при поражении внутренних органов — парентеральным препаратом амфотерицином В. При необходимости комбинированной терапии используют пенициллин и его производные, эритромицин, олеандомицин в сочетании с нистатином. Показаны препараты, обладающие одновременно антибактериальным и противогрибковым действием: энтеросептол, мексаформ, интестопан, 5-НОК, также в сочетании с нистатином. Для местного лечения кандидозов рекомендуются анилиновые красители: генцианвиолет, пиоктатин, основной фуксин, малахитовая зелень (1 % водные растворы). Рекомендуются частые полоскания полости рта и горла водными растворами (1 : 1000) анилиновых красителей, йодной водой (5—10 капель 5 % раствора йода спиртового на стакан воды).
При вирусных инфекциях для профилактики вторичной инфекции используют оксолин, интерферон, специфические гамма-глобулины в сочетании с антибиотиками.
Комплексное лечение инфекционно-воспалительных осложнений включает мероприятия, направленные на повышение иммунологических сил организма, и средства заместительной терапии (дифференцированные, трансфузии лейко- и тромбомассы). В некоторых случаях назначают прямые гемотрансфузии, показано применение различных видов гамма-глобулинов.
При гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной основы проводят хирургическое вмешательство.
В период инфекционных осложнений, если не развивается глубокая панцитопения, необходимо продолжать противолейкозное лечение на фоне интенсивной симптоматической терапии.
Окончательный эффект химиотерапии зависит от того, насколько успешна борьба с неинфекционными осложнениями. Важно не потерять ребенка, приняв все меры профилактики сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности, интоксикации, метаболических нарушений. Химиотерапия эффективна в тех случаях, если она проводится на фоне компенсации основных функций организма. В этих целях необходима дезинтоксикационная терапия путем внутривенного капельного введения низкомолекулярных препаратов: гемодез, неокомпенсан, глюкозо-солевые растворы. Для коррекции метаболических нарушений назначают глюкозо-инсулиново-калиевую смесь, раствор натрия бикарбоната. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности обеспечивают, используя сердечные гликозиды. Из них быстродействующими являются коргликон, строфантин. При остром лейкозе, особенно протекающем с гиперлейкоцитозом, в результате массивного распада опухолевых клеток под действием химиотерапии возможно развитие гиперурикемии и мочекислой нефропатии. Для профилактики этих осложнений назначают аллопуринол (милурит). Если в схему терапии острого лейкоза входит 6-меркаптопурин, его дозу уменьшают вдвое, так как аллопуринол усиливает токсическое действие 6-меркаптопурина. Необходимо обильное введение жидкости внутрь и парентерально (изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза), натрия гидрокарбоната (для коррекции гиперурикемического ацидоза).
