Гемофилия в (болезнь кристмаса) - практическая гематология детского возраста
Гемофилия В (болезнь Кристмаса) — наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом фактора IX свертывающей системы. Заболевание наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с Х-хромосомой. Аномальные гены гемофилии А и В расположены далеко друг от друга, на разных концах Х-хромосомы (рис. 20), и не связаны друг с другом. Генетика гемофилии В идентична таковой при гемофилии А. Женский вариант гемофилии В встречается гораздо реже, так как отсутствуют аутосомно-доминантные формы, в отличие от гемофилии А. Частота спорадических форм, обусловленных новой мутацией гена, так же реже и составляет около 10 %. Гемофилия В встречается в 8—10 раз реже, чем гемофилия А.
Гемофилия В по симптоматике, возрастной. эволюции клинических симптомов и осложнениям полностью идентична гемофилии А. Клиническая картина характеризуется возникновением кровотечений в раннем детском возрасте, преимущественно из слизистых оболочек, появлением в более старшем возрасте гематом, а затем гемартрозов. Заподозрить гемофилию В можно на основании гематомного типа кровоточивости, семейно-наследственного анамнеза. Ориентировочными лабораторными тестами являются нормальное тромбиновое и протромбиновое время, нарушение калий-кефалиновых проб и т. д.
Рис. 20. Механизмы активации свертывающей системы крови и внутрисосудистое свертывание крови (В. П. Балуда, 1979)
Дифференциальную диагностику проводят с помощью коррекционных проб, на основании теста образования тромбина и др. Диагностика должна быть подкреплена определением уровня фактора IX. Возможно развитие ингибиторной формы гемофилии В в результате выработки антител, ингибирующих фактор IX. Принципы диагностики те же, что и при гемофилии А.
Общие принципы лечения гемофилий одинаковы. Проводится патогенетическая заместительная терапия. Фактор IX гораздо более стойкий, чем фактор VIII, поэтому длительно сохраняет активность в сухой донорской и замороженной плазме. Эти препараты весьма эффективны при лечении гемофилии В. Фактор IX также длительно циркулирует в периферической крови, период полураспада введенного фактора составляет 20—30 ч. Поэтому для достижения и поддержания терапевтической концентрации достаточно введения замороженной или сухой плазмы один раз в сутки. Плазму вводят только струйно в дозе 15—20 мл/кг массы тела в сутки, это поддерживает уровень фактора IX в пределах 10—15 %, что достаточно для купирования и профилактики геморрагий. При проведении оперативных вмешательств уровень фактора IX в крови должен быть большим — 25 %.
Наиболее эффективным препаратом при лечении гемофилии В является концентрат факторов II, VII, IX, X — PPSB, выпускаемый Кировским институтом переливания крови. Концентрация факторов в 100—150 раз превышает таковую в плазме. Препарат можно вводить без учета групповой и резус-принадлежности больного. Расчет дозы проводят по той же формуле, что и при гемофилии А. Применение препаратов в предоперационной подготовке позволяет избежать кровотечений даже при больших хирургических вмешательствах. Отмечено, что при введении больших доз PPSB, особенно в сочетании с другими препаратами, вызывающими гиперкоагуляцию, не исключена возможность развития ДВС-синдрома (3. С. Баркаган, 1980). Поэтому не рекомендуется повышение уровня фактора IX более 50 %. При купировании небольших кровотечений достаточно эффективно 2-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг массы тела в сутки. В настоящее время, как и при гемофилии А, при тяжелых формах гемофилии В проводят профилактику кровоточивости путем введения концентратов фактора IX из расчета 15 ЕД/кг один раз в две недели. Лечение нарушений аппарата движения и опоры, вопросы режима, трудовой деятельности решают аналогично гемофилии А.