Мегалобластные анемии - практическая гематология детского возраста

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии)
Мегалобластные анемии объединяют группу приобретенных и наследственных анемий, характерным признаком которых является наличие мегалобластов в костном мозге. В педиатрической практике мегалобластные анемии встречаются чаще, чем диагностируются. При мегалобластных анемиях определяют нарушение синтеза нуклеиновых кислот в результате дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Сочетанный дефицит этих факторов встречается редко, только при нарушении кишечного всасывания. В остальных ситуациях имеется изолированный дефицит или витамина В12, или фолиевой кислоты. Несмотря на сложность диагностики, эти состояния надо пытаться разграничивать, так как от этого зависит дифференцированный подход к терапии.

В12-дефицитная анемия

Витамин В12является важным фактором, участвующим в регуляции гемоцитопоэза. Витамин В12 также называют «внешним фактором». Поступая в организм с пищей, он соединяется с «внутренним фактором» (гликопротеид, секретируемый париетальными клетками желудка). Соединение «внешний фактор — внутренний фактор» всасывается в подвздошной кишке. В плазме крови витамин В12 связывается с белками плазмы — транскобаламинами. Основной запасной фонд витамина В12 находится в печени. Причем запасы настолько велики, что могут на протяжении нескольких лет обеспечить потребности гемоцитопоэза при уже имеющемся экзогенном дефиците. Витамин В12 является коферментом ферментных систем, обеспечивающих синтез пиримидиновых и пуриновых оснований, и тем самым участвует в синтезе ДНК и РНК. Дефицит витамина В12 приводит к возникновению метаболического блока на уровне 5-метилентетрагидрофолиевой кислоты. Нарушается синтез нуклеиновых кислот и замедляются процессы нормальной пролиферации гемоцитов. Причем страдает не только эритроцитопоэз, но и лейкоцитопоэз, тромбоцитопоэз.
В результате кинетических исследований костного мозга обнаружен высокий уровень неэффективного эритроцитопоэза. Удлинен S-период клеточного цикла. Многие клетки гибнут, не закончив S-фазы.
Существует несколько путей, приводящих к дефициту витамина В12 и формированию мегалобластного кроветворения.

1. Одна из причин — нарушение общего всасывания, в том числе витамина В12 (Jones и соавт., 1987), которое наблюдается при целом ряде наследственных и приобретенных заболеваний: целиакия, спру, терминальный илеит, дивертикулы, резекция тощей кишки, универсальный эпителиоз. Как правило, при этих состояниях наблюдается комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты.
2. Наследственное или приобретенное снижение секреции внутреннего фактора наблюдается при резекции желудка, атрофии слизистой оболочки.
3. Повышенное потребление витамина В12 в пищеварительном тракте отмечается при паразитировании в кишках некоторых видов гельминтов, в частности широкого лентеца, который в большом количестве поглощает витамин В12, необходимый для роста паразита. Интересно, что в теле гельминта витамин В12 может содержаться в количествах, достаточных для достижения терапевтической ремиссии у больных.
4. У детей В12-дефицитная анемия может развиться на фоне аутоиммунного процесса, когда в крови появляются антитела против внутреннего фактора.
5. Очень редкой причиной мегалобластной анемии является наследственный дефицит транскобаламинов, осуществляющих транспортировку витамина В12 к органам и тканям.
6. Экзогенный дефицит витамина В12 наблюдается при кормлении детей молочным порошком или использовании для питания детей грудного возраста козьего молока, в недостаточных количествах содержащих внешний фактор.

Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется симптомами поражения кроветворной системы, пищеварительного тракта и нервной системы. Отмечается астено-вегетативный синдром — слабость, вялость, головокружение. Кожа бледная, с желтушным оттенком. Склеры субиктеричны. Возможна субфебрильная температура. Больные могут жаловаться на боль в языке, жжение. При осмотре находят глоссит. Со временем происходит атрофия сосочков, язык становится гладким, с блестящей поверхностью — «лакированный» язык. При лабораторном исследовании обнаруживают резкое снижение желудочной секреции, уменьшение кислотности и содержания пепсина в желудочном соке. По мнению А. К. Касымова и соавторов (1976), у детей анемия не является обязательным признаком. Поражение нервной системы проявляется парестезиями (ощущение ползания мурашек, онемения в конечностях и т. д.). Фуникулярный миелоз, который отмечается у взрослых, у детей не описан.
В периферической крови — гиперхромная анемия, цветовой показатель 1,2—1,4. Также возможна анемия нормохромного характера. В мазках определяют макроцитоз эритроцитов, иногда находят овалоциты. В эритроцитах можно увидеть тельца Жолли — остатки ядерного хроматина, кольца Кебота — остатки ядерной оболочки, имеющей вид колечка, и пылинки Вейденрейха — остатки ядерного вещества. Число ретикулоцитов снижено. Наряду с анемией возможны умеренная лейко- и тромбоцитопения. Мегалобластный тип кроветворения устанавливают только при исследовании костного мозга. Мегалобласты представляют собой клетки больших размеров, для которых характерно наличие молодого ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина и относительно зрелой гемоглобинизированной цитоплазмой. То есть имеется диссоциация между степенью зрелости ядра и цитоплазмы. Наряду с мегалобластами в костном мозге определяют гигантские формы гранулоцитов и мегакариоцитов. В миелограмме — выраженная гиперплазия эритроидного ростка, лейкоцитарноэритроцитарное соотношение равно 1:1- 1:2.
При В12-дефицитной анемии имеется умеренный внутрикостномозговой гемолиз эритроидных клеток, что приводит к повышению уровня непрямого билирубина.
Для подтверждения диагноза определяют содержание витамина В12 в сыворотке крови.
Лечение В12-дефицитной анемии следует начинать с устранения причины: проведения дегельминтизации, лечения желудочно-кишечных заболеваний, назначения рационального питания и т. д. Патогенетическая терапия заключается в назначении препаратов витамина В12. Лучший эффект наблюдается при внутримышечном применении препаратов. Цианокобаламин вводят в суточной дозе 5 мкг/кг массы грудным детям, 100—200 мкг — детям старше года и 200—400 мкг — в юношеском возрасте. Курс лечения продолжают 3—4 нед. Уже к концу первой недели отмечается положительная гематологическая динамика в виде увеличения в периферической крови количества ретикулоцитов — ретикулоцитарный криз. Критерии клинико-гематологической ремиссии: нормализация состава периферической крови, костномозгового кроветворения, нормальный уровень витамина В12 в сыворотке крови, отсутствие клинических признаков заболевания. Если причина В12-дефицитной анемии устранена, то необходимости в дальнейшей терапии нет. В других ситуациях рекомендуется поддерживающая терапия в виде ежегодных профилактических курсов.
Если имеется изолированный дефицит витамина В12, то введение фолиевой кислоты нецелесообразно. При В12-фолиеводефицитной анемии гемотрансфузии, назначают по жизненным показаниям (тяжелая анемическая гипоксия, анемическая прекома или кома). Желательно использовать эритроцитарную массу или отмытые эритроциты.

Видео: Питание, как основа профилактики заболеваний. Артлайф