Лечение железодефицитных анемий - практическая гематология детского возраста
Видео: Железодефицитная анемия: Пантошка, Ферропан, Ледипан
Видео: Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ. Советы родителям - Союз педиатров России.
Лечение железодефицитных анемий при выполнении всего комплекса необходимых мероприятий в большинстве случаев может проводиться в амбулаторных условиях. Этиологическое лечение предусматривает устранение причин, приводящих к развитию гипосидероза. Важными звеньями комплексной терапии являются правильная организация режима и питания. Особенно это касается детей раннего возраста. Эффективной лечебно-профилактической мерой является длительное пребывание на свежем воздухе. Важно проводить водные процедуры, массаж, гимнастику. Большое значение имеет полноценное питание. Необходимо устранить имеющиеся дефекты вскармливания и назначить рациональное питание, по основным пищевым ингредиентам соответствующее возрастным показателям. Детям, страдающим анемией, необходимо вводить первый прикорм на 2—4 нед. раньше, чем здоровым. Первым прикормом обязательно должны быть блюда, богатые солями железа: картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и др. В рацион питания должны входить фруктово-ягодные соки, тертые яблоки. Уже с первым прикормом детям, больным анемией, можно давать телячью или говяжью печень. Печеночные блюда дети неохотно принимают, поэтому их необходимо давать в протертом виде, смешивая с овощными или фруктовыми пюре. Начиная с 6 мес, в рацион питания можно вводить мясные блюда в виде фарша. Следует помнить, что лучше всего всасывается в пищеварительном тракте гемовое железо, содержащееся в мясных блюдах. Значительно хуже усваивается солевое железо, входящее в состав овощей и фруктов. Эти моменты необходимо учитывать при построении диеты у детей старшего возраста.
Патогенетическая терапия железодефицитной анемии включает препараты железа, одни из них применяют внутрь, другие — вводят парентерально. В большинстве случаев, кроме специальных показаний, лечение железодефицитных анемий проводится препаратами для внутреннего применения. Наиболее целесообразно применять препараты, содержащие двухвалентное железо, входящее в состав сульфата или лактата. Эти соединения хорошо всасываются и дают высокий темп прироста гемоглобина. При выборе препарата для детей раннего возраста необходимо учитывать степень токсичности и форму выпуска. Предпочтение отдают препаратам в жидкой форме. В настоящее время считают нецелесообразным запивать препараты железа хлористоводородной кислотой. В то же время лекарства следует принимать натощак, это способствует лучшему всасыванию железа. При приеме после еды абсорбция железа резко снижается и, кроме того, оно частично расходуется на образование нерастворимых соединений с составными частями пищи. Препаратами железа, нашедшими широкое клиническое применение, являются следующие.
Феррокаль — отечественный препарат, выпускают в таблетках, содержит 0,2 г сульфата железа (44 мг железа), 0,1 г кальция фруктозодифосфата и 0,02 г церебролецитина. Препарат обладает высоким терапевтическим эффектом и хорошо переносится.
Ферроплекс — выпускают в Венгрии и Югославии. Содержит 0,05 г сульфата железа (11 мг железа) и аскорбиновую кислоту, которая улучшает всасывание железа. Препарат хорошо переносится. Малое содержание железа удобно для дозировки детям раннего возраста.
Кон ф ер он — выпускают в Венгрии. Содержит 0,25 г сульфата железа (51 мг железа) и натриевую соль янтарной кислоты, усиливающую всасывание. Препарат высокоэффективен, хорошо переносится.
Резоферон — выпускают в Швейцарии. Содержит 0,12 сульфата железа (37 мг железа) и 0,185 г янтарной кислоты. При клиническом применении у взрослых отмечен высокий эффект.
Гемостимулин — отечественный препарат, содержит 0,25 г лактата железа (50 мг железа), 0,12 г сухого гематогена и 0,05 г сульфата меди. Препарат высокоэффективен, однако многими больными переносится плохо (вызывает диспепсические расстройства). Детям раннего возраста желательно не применять.
Феррамид — содержит соединения железа (15 мг железа) с амидом никотиновой кислоты. Достаточно эффективен, хорошо переносится. В связи с малым содержанием железа удобен для дозировки детям раннего возраста.
Ферроцерон — содержит 40 мг железа, представляет собой натриевую соль орто-карбоксибензоил-биоциклопентадиенилжелеза. Препарат высокоэффективен, однако нередко вызывает диспепсические нарушения и дизурические расстройства.
Сироп алоэ с железом — препарат отечественного производства, в состав которого входит хлорид железа, хлористоводородная кислота, лимонная кислота и сироп алоэ. В 1 мл препарата содержится 20 мг железа. Жидкая форма удобна для применения у детей раннего возраста. Согласно данным В. П. Бисяриной и Л. М. Казаковой (1979), препарат обладает неплохим терапевтическим эффектом и редко вызывает побочные реакции. Содержание железа в закисной двухвалентной форме и наличие лимонной кислоты способствуют хорошему всасыванию. Возможны диспепсические расстройства.
Орферон — выпускают в Югославии, представляет собой соединение глицин-сульфата железа, хорошо всасывается. Жидкая форма препарата удобна для лечения детей раннего возраста.
Весьма перспективны для лечения препараты пролонгированного действия: ферроградумет, феоспан, тардиферон и др. Они эффективны при приеме небольших суточных доз, хорошо всасываются, почти лишены побочных действий.
Учитывая возможные побочные реакции железосодержащих препаратов (тошноту, рвоту, анорексию, боль в животе, понос или запор), у детей следует всегда начинать лечение с меньшей дозы и постепенно увеличивать ее до индивидуально переносимой. Целесообразно назначать препараты железа с аскорбиновой кислотой, так как последняя улучшает всасывание. При определении дозы препарата исходят из лечебной суточной дозы железа, которая составляет у детей первого года жизни 5—8 мг на 1 кг массы тела, 1 года —3 лет— 100 мг, 3—6 лет — 100—200 мг и для детей старшего возраста — 200—300 мг в сутки. Ориентировочно суточную дозу препарата можно рассчитать по формуле:
где Т — количество таблеток, ЖС — суточная лечебная доза железа, ЖП — содержание железа в препарате. Так, для ребенка массой 10 кг, при легкой степени анемии суточная лечебная доза железа составляет 5 мгХ 10=50 мг. Содержание железа в препарате конферон или гемостимулин равно 51 мг. Отсюда:
~ 1 таблетка.
Ребенку в возрасте 6 лет со среднетяжелой степенью анемии необходимая лечебная суточная доза железа составляет 200 мг. В таблетке феррокаля содержание железа 44 мг.
~ 5 таблеток.
Суточную дозу препарата делят на 3—4 приема и дают за 1 ч до еды. Лечение длительное. Клинические признаки улучшения можно наблюдать значительно раньше, чем гематологические. Нормализация показателей периферической крови наступает через 1,5—2 мес. ферротерапии, однако восстановленный уровень количества гемоглобина еще не свидетельствует о восстановлении запасов железа. Поэтому ферротерапию продолжают, но дозу препарата снижают наполовину, В. П. Бисярина и Л. М. Казакова (1979) рекомендуют продолжать ферротерапию в течение 6 мес. у доношенных детей и до конца 2-го года — у недоношенных. Дети старшего возраста принимают железосодержащие препараты не менее 3 мес. Если развитие железодефицитной анемии связано с хронической кровопотерей (меноррагии у девочек пубертатного периода), то курс лечения рекомендуют повторять 2—3 раза в год по 1 мес. или в течение 6—7 дней ежемесячно (Л. И. Идельсон, 1981). Ферротерапию отменяют только после восстановления запасов железа. Критериями насыщения организма железом служат: оптимальные показатели состава красной периферической крови, нормализация уровня сывороточного железа выше 18 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови ниже 54 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрином выше 30 %, а также положительные результаты десфераловой пробы. Эффективность ферротерапии также оценивают по среднесуточному приросту гемоглобина, который в норме составляет 1 —2 г/л. Если железосодержащие препараты, предназначенные для приема внутрь, не оказывают терапевтического эффекта в течение 2—3 нед, необходимо решить вопрос о правильности диагностики железодефицитной анемии и в случае подтверждения диагноза начинать лечение препаратами для парентерального введения.
Показания для назначения парентеральных препаратов железа следующие: непереносимость пероральных препаратов железа, наличие синдрома нарушенного кишечного всасывания, продолжающаяся хроническая кровопотеря, заболевания пищеварительного тракта.
Следует соблюдать предельную осторожность при назначении парентеральных препаратов железа, поскольку они могут давать выраженные аллергические реакции, вплоть до развития анафилактического шока, особенно при внутривенном введении. В местах инъекций возможно развитие абсцессов. Имеются данные об активации условно-патогенных «феррозависимых» бактерий кишок. Для парентерального введения используют препараты, в которых железо содержится в трехвалентной форме.
У детей наиболее часто применяют следующие препараты.
Феррум-лек — производится в Югославии. Выпускают ампулы по 2 мл (100 мг железа) для внутримышечного введения и по 5 мл (100 мг железа) для внутривенного введения. Препарат представляет собой соединение оксида трехвалентного железа с сахаром. Для расчета курсовой дозы используют следующую формулу: 0,66 X массу тела ребенка (100 — 0,6 • Нb г/л).
Препарат вводят через день. Максимальная разовая доза у детей первого года жизни составляет 3—5 мг/кг массы в сутки, после года — не более 100 мг, взрослым — до 200 мг железа в сутки. При внутримышечном введении для устранения болевого синдрома можно вводить железо с новокаином. Детям внутривенное введение следует проводить медленно, лучше капельно.
Фербитол — отечественный препарат, представляет собой комплексное соединение трехвалентного железа с сорбитом. Выпускают в ампулах по 2 мл (100 мг железа). Вводят внутримышечно через день в тех же дозах, что и феррум-лек.
Ектофер — производится в Югославии, содержит железо, лимонную кислоту, сорбит и в качестве стабилизатора декстрин. Выпускают в ампулах по 2 мл (100 мг железа). Вводят внутримышечно, расчет такой же. Побочное действие, связано с развитием аллергии, менее выражено, чем у феррум-лек, однако ектофер в ряде случаев может спровоцировать тяжелые аллергические реакции.
В настоящее время имеются препараты железа, содержащие курсовую дозу железа, которую больной получает одномоментно. Имферон выпускают в Англии- при разовом внутривенном капельном введении препарата в организм поступает до 3000 мг железа. Имеются сообщения об успешном применении имферона в педиатрической практике, В центральном НИИ гематологии и переливания крови разработан аналогичный препарат декстрафен. Положительно зарекомендовал себя отечественный препарат ферраль, который представляет собой комплексное хелатное соединение железа с альбумином. По быстроте увеличения содержания гемоглобина ферраль является лучшим препаратом железа (Ю. Г. Митерев, 1979).
В настоящее время пересмотрены показания для назначения при железодефицитных анемиях препаратов меди, кобальта, витаминов группы В. В частности, нецелесообразно назначение витамина В12, так как стимуляция гемоцитопоэза не решает проблему гемоглобинизации эритроидных клеток и в условиях гипосидероза только приводит к повышенной продукции гипохромных эритроцитов. У ряда больных при наличии истинной железодефицитной анемии отмечается рефрактерность к ферротерапии. В этих ситуациях в лечебный комплекс можно включать микроэлементы — меди сульфат, коамид, кобальт-ферролицит, витамины Bi, Вв. Препараты железа можно также назначать в комплексе с преднизолоном на 2—3 нед. Максимальную дозу преднизолона, равную 1 мг/кг массы тела, дают 1 нед, затем ее уменьшают (В. П. Бисярина, Л. М. Казакова, 1979).
Заслуживает отдельного рассмотрения вопрос о гемотрансфузиях при железодефицитных анемиях. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о нецелесообразности переливания крови при данной форме анемии. Гемотрансфузия дает одномоментный кратковременный эффект, обусловленный перелитыми эритроцитами. На костный мозг гемотрансфузии оказывают отрицательное влияние, угнетая эритроцитопоэз и подавляя активность синтеза гемоглобина в нормоцитах. Кроме того, повторные переливания чреваты гемотрансфузионными осложнениями. Поэтому при железодефицитных анемиях к гемотрансфузиям следует прибегать только по жизненным показаниям, причем главным критерием является не количество гемоглобина, а общее состояние больного. Неотложными показаниями для гемотрансфузии служат тяжелая степень анемии с резко выраженными явлениями гипоксии, анемическая кома и прекома, непереносимость всех препаратов железа. При необходимости лучше применять эритроцитарную массу.
Заслуживает внимания профилактика железодефицитных анемий. В нашей стране разрабатывается широкий комплекс мероприятий в рамках программы «гемоглобинового» оздоровления населения. Профилактика анемий у детей раннего возраста должна начинаться с антенатального периода. В этот период она сводится к соблюдению правильного режима и питания беременной женщины, мерам, направленным против недонашивания, устранения токсикозов, своевременному выявлению и лечению железодефицитных анемий у беременных. По рекомендациям ВОЗ, на протяжении всего периода беременности женщинам можно назначать препараты железа в дозе 40—60 мг алиментарного железа в сутки. По данным Л. М. Казаковой (1984), хороший профилактический эффект получен при приеме препаратов железа только в последнем триместре беременности.
В постнатальный период профилактику анемии необходимо проводить с учетом индивидуальных конституциональных особенностей ребенка. Меры профилактики включают: соблюдение гигиенических условий жизни ребенка, использование природных факторов (воздуха, солнца, воды), систематическую физкультуру, начиная с раннего возраста, грудное вскармливание и своевременное введение овощных и фруктовых прикормов, особенно мясных блюд, предупреждение рахита и гипотрофии. Дети, находящиеся на смешанном и искусственном вскармливании, должны получать только адаптированные молочные смеси — «Малютка» (содержание железа 7 мг/л в жидкой смеси), «Малыш» (8 мг/л — с рисовой мукой, 10 мг/л — с гречневой мукой).
Установлено, что уже с первым прикормом (4—5 мес) детям можно давать мясные блюда. Особенно это касается детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании. Здоровым детям грудного возраста, находящимся на сбалансированном вскармливании, нет необходимости в проведении ферропрофилактики. Есть смысл назначать препараты железа грудным детям из группы риска: недоношенным, рожденным от многоплодной беременности, а также беременности, осложненной токсикозом во второй половине, крупным детям с высоким темпом прибавки массы и роста, страдающим аллергическим диатезом, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании простыми, а не адаптированными смесями. Детям старшего возраста препараты железа назначают после кровопотерь, хирургических вмешательств. Недоношенным и детям, родившимся от многоплодной или неблагоприятно протекавшей беременности, ферропрофилактику рекомендуют начинать с 2-месячного возраста, продолжая ее до конца первого года, доношенным детям из группы риска — с 4 мес. в течение 3—6 мес. Профилактическая доза препаратов железа составляет 2 мг/кг массы в сутки, обычно ее дают однократно. Дети из группы риска нуждаются в постоянном гематологическом контроле, включая ежемесячное двукратное исследование крови.
Профилактические прививки детям раннего возраста, страдающим железодефицитной анемией, можно проводить не ранее чем через 6 мес. после стойкой нормализации показателей красной крови.
