Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов - практическая гематология детского возраста
Эти заболевания несколько похожи на микросфероцитоз, но имеют ряд отличий. Они могут быть семейными с доминантным путем передачи этого признака, но в ряде случаев не имеют четко установленного семейного характера.
Заболевания встречаются реже, чем наследственный сфероцитоз.
Клинически несфероцитарные гемолитические анемии могут проявляться как в раннем, так и в более старшем возрасте. Сущность их сводится к хроническому гемолитическому процессу.
Характерные симптомы следующие: анемия различной степени выраженности, высокий ретикулоцитоз, желтуха, непрямая билирубинемия, увеличение селезенки, иногда печени на фоне конституциональных аномалий скелета (башенный череп, готическое небо, седловидный нос и др.). К редким симптомам относится склонность к кровоточивости.
Диаметр эритроцитов нормальный или увеличенный — 8,5—9 мкм, сфероцитоз отсутствует, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, что является важной особенностью, отличающей эту форму заболевания от анемии Минковского—Шоффара.
Течение заболевания различное — от субклинического до бурного, с частыми и тяжелыми гемолитическими кризами.
Несфероцитарные гемолитические анемии обусловлены наследственной ферментной аномалией эритроцитов.
В настоящее время собраны материалы, позволяющие глубже вникнуть в сущность обменных нарушений при данных анемиях и наметить пути дифференцирования различных форм заболевания. J. G. Selwyn и J. V. Dacie (1954) отметили возможность развития двух типов несфероцитарных гемолитических анемий. При первом типе осмотическая стойкость эритроцитов нормальная или слегка понижена. После инкубации в термостате в стерильных условиях она снижается, через 48 ч в инкубированной крови наступает заметный аутогемолиз эритроцитов, который может быть предупрежден добавлением глюкозы или АТФ. Нередко наблюдается семейная предрасположенность. Заболевание чаще проявляется у взрослых. Величина эритроцитов нормальная или имеется тенденция к макроцитозу. Спленэктомия не устраняет гемолитической анемии, но может уменьшить ее интенсивность.
При втором типе анемии осмотическая стойкость эритроцитов нормальная. Аутогемолиз после 48-часовой инкубации крови выражен резко и не корригируется добавлением глюкозы, но снижается при добавлении в среду АТФ. Анемия данного типа в отличие от первого протекает с выраженным макроцитозом. Семейную предрасположенность устанавливают не всегда. Заболевание чаще проявляется в детстве. Спленэктомия обычно не эффективна.
По номенклатуре J. G. Selwyn и J. V. Dacie (1954), при первом типе несфероцитарной гемолитической анемии обнаруживают дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), уменьшение содержания восстановленного глютатиона и низкую его устойчивость. При втором типе определяют снижение содержания пируваткиназы. В некоторых случаях анемия может быть обусловлена дефицитом других эритроцитарных ферментов.
Из наследственных форм несфероцитарных гемолитических анемий наиболее изучен вариант, характеризующийся дефицитом фермента Г-6- ФДГ.
Установлено, что болезнь передается по наследству и сцеплена с полом. Дефицит Г-6-ФДГ клинически проявляется полностью у мужчин, тогда как у гетерозиготных женщин его признаки значительно варьируют. У некоторых гетерозиготных женщин активность фермента нормальна, у других она несколько снижена, у третьих наблюдается значительный его дефицит.
По данным ВОЗ, дефицит Г-6-ФДГ неравномерно распределен среди населения разных стран. В СССР он встречается в основном в среднеазиатских республиках и в Азербайджане. Это наводит на мысль, что дефицит Г-6-ФДГ чаще встречается в районах, где раньше встречалась малярия, и, по-видимому, связан с адаптацией эритроцитов к условиям внутриклеточного паразитирования малярийного плазмодия.
Клинически заболевание носит все черты гемолитического процесса разной степени выраженности.
Во время гемолитического криза, вызванного лекарственными (противомалярийные и сульфаниламидные препараты, нитрофураны, анальгетики и антипиретики и др.) или химическими веществами, состояние больного резко нарушается. Возникают общая слабость, повышенная возбудимость, умеренная желтуха, иногда повышается температура, что сопровождается рвотой. Нарастает бледность кожи, в некоторых случаях увеличивается селезенка (чаще у детей младшего возраста).
В ряде случаев при тяжелом гемолизе наблюдается гемоглобинурия, что требует срочных активных мероприятий, вплоть до проведения искусственного гемодиализа.
В периферической крови — анемия, от умеренной до глубокой, анизо - и пойкилоцитоз, повышенный ретикулоцитоз (появляется большое количество молодых ретикулоцитов — венчикообразных, клубкообразных), полихроматофилия, нередко обнаруживаются нормоциты. Иногда определяют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Отмечается некоторое повышение непрямого билирубина (особенно у маленьких детей). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, изредка несколько снижена. В миелограмме резко выражена нормобластическая реакция с сохранением тромбоцитарного и гранулоцитарного ростков- преобладают эритробласты, пронормоциты, базофильные нормоциты.
Острый гемолиз обычно продолжается около недели, затем признаки усиленного разрушения эритроцитов постепенно исчезают. При своевременно установленном диагнозе и устранении вредных факторов, спровоцировавших анемию, прогноз благоприятный. Однако с развитием явлений острой почечной недостаточности (гемолитико-уремический синдром) прогноз серьезный, без активного вмешательства может наступить летальный исход.
Для диагностики этих форм гемолитических анемий необходимо определить активность Г-6-ФДГ в эритроцитах и стабильность глютатиона, а также уровень редуцированного глютатиона.
При анемиях, обусловленных ферментной недостаточностью эритроцитов, нужно прежде всего устранить факторы, вызывающие гемолиз. В тяжелых случаях прибегают к гемотрансфузиям с учетом индивидуальной совместимости.
Для профилактики дальнейших гемолитических кризов родителей детей и их ближайших родственников следует ознакомить с перечнем веществ, способных спровоцировать развитие анемии.
Фавизм — это острая гемолитическая анемия, отличающаяся бурным течением. Развивается у детей с дефицитом фермента Г-6-ФДГ и нестабильностью восстановленного глютатиона, при употреблении в пищу конских бобов или вдыхании пыльцы растения Vicia Fava (Т. Meloni и соавт., 1983).
Впервые заболевание было описано О. A. Luisada (1941), который указал на его семейный характер. A. Szeinberg и соавторы в 1958 г. установили, что в основе заболевания лежит дефицит Г-6-ФДГ.
Фавизм наследуется по кодоминантному типу и связан с женской половой хромосомой. Возникает у детей преимущественно дошкольного возраста, чаще у мальчиков. Наиболее распространен в районах Средиземного моря и соседних с ним странах. В СССР случаи фавизма описаны в Азербайджане, Таджикистане.
Клиническая картина обычно развивается бурно. После вдыхания пыльцы цветов растения Vicia Fava симптомы болезни появляются уже через несколько минут, а после употребления в пищу конских бобов — в течение 5—24 ч. Возникают озноб, высокая температура, тошнота, рвота, головная боль, возможны помрачения сознания и состояние, близкое к коллапсу. Постепенно нарастает желтуха, увеличивается печень, селезенка. У многих больных развивается гемоглобинурия. Количество эритроцитов в течение нескольких суток снижается до 1X 1012/л, наблюдаются анизо- и пойкилоцитоз, полихроматофилия, повышенный ретикулоцитоз, часто образуются тельца Гейнца, появляются нормоциты. Иногда определяют высокий нейтрофильный лейкоцитоз.
Уровень непрямого билирубина повышен. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или снижена. Реакция Кумбса как прямая, так и непрямая бывает положительной у большинства больных в течение 1-й недели заболевания. Острый период обычно продолжается от 2 до 6 дней, несколько дольше длится желтуха. После восстановления состава периферической крови развивается иммунитет, который сохраняется 6 нед. Прогноз в основном благоприятный.
