Ангиоиммунобластная лимфаденопатия - практическая гематология детского возраста

Ангиоиммунобластная лимфаденопатия — своеобразное поражение, которое до настоящего времени еще не нашло точного места в классификации заболеваний лимфатической ткани. Синдром впервые был описан в 1973 г. R. Lukes, а спустя год J. Findli. В отечественной литературе также описаны случаи ангиоиммунобластной лимфаденопатии (М. А. Волкова и соавт., 1979- Л. И. Яворковский и соавт., 1979). Синдром по клинической картине и быстрому прогрессирующему течению напоминает лимфогранулематоз и лимфосаркому. Однако G. Frizzera и соавторы (1978) на основании изучения биопсийного материала и гистологических исследований тканей, полученных на секции, не выявили признаков злокачественного опухолевого процесса. Многие исследователи отмечают, что морфологические изменения имеют общие черты с реакцией «трансплантат против хозяина», что позволяет расценивать ангиоиммунобластную лимфаденопатию как иммунопролиферативный процесс, гиперергическую реакцию на экзо- или эндогенный антиген (S. J. Azevedo, A. A. Yunis, 1985). На основании тщательного анализа у ряда больных выделены этиологические факторы. Установлено, что заболевание возникает после длительного приема лекарственных веществ — аспирина, олететрина, ампициллина, пенициллина, психотропных средств, после противооспенной вакцинации. Длительная сенсибилизация организма приводит к развитию иммунопролиферативной реакции. Однако у большинства больных этиологические факторы не выяснены и связи с приемом лекарств не обнаружено, это заставляет вести новые поиски причин заболевания. В настоящее время ряд авторов указывают на переход ангиоиммунобластной лимфаденопатии в истинную иммунобластическую форму лимфосаркомы. В связи с тем что ангиоиммунобластная лимфаденопатия часто трансформируется в лимфосаркому, многие авторы рассматривают заболевание как предстадию злокачественной опухоли — прелимфому. Все это не позволяет окончательно установить природу ангиоиммунобластной лимфаденопатии. Теория, пытавшаяся найти взаимосвязь «доброкачественного» и «злокачественного», была сформулирована R. Lukes, A. Tin (1980). Они рассматривают ангиоиммунобластную лимфаденопатию как доброкачественный иммунопролиферативный процесс, подчеркивая, однако, что на фоне аутоиммунной агрессии вероятность возникновения злокачественной патологии значительно выше, т. к. в тканях чаще возникают мутации, ведущие к малигнизации клеток. Следовательно, частый переход в лимфосаркому обусловлен неблагоприятным преморбидным фоном. Гистоморфологические изменения в лимфатических узлах характеризуются следующими признаками: пролиферацией и разветвлением мелких сосудов (посткапиллярных венул), пролиферацией иммунобластов и плазматических клеток, пропитыванием ткани лимфатического узла гиалиноподобным эозинофильным ШИК-положительным веществом. Клеточный состав, в отличие от лимфосаркомы, является поликлоновым. Кроме этого, отмечается значительная примесь эозинофильных лейкоцитов, стертость нормальной архитектоники лимфатического узла. Процесс носит генерализованный характер с поражением висцеральных органов. Аналогичные изменения отмечаются в селезенке, печени, коже, легких, плевре.
Болеют преимущественно лица пожилого возраста, однако описаны случаи ангиоиммунобластной лимфаденопатии и среди детей. Как правило, заболевание возникает остро, ухудшается состояние, появляются резкая слабость, вялость, головная боль, повышение температуры тела до 38—39 °С. Лихорадка носит постоянный характер, реже отмечается субфебрилитет. На этом фоне у подавляющего большинства больных лимфатические узлы увеличены. Более типично генерализованное увеличение лимфатических узлов, хотя возможна локальная периферическая лимфаденопатия, длительное время протекающая бессимптомно. В процесс вовлекаются лимфатические узлы периферических групп, медиастинальные, брюшной полости. Периферические лимфатические узлы увеличиваются до 2—4 см в диаметре. Они подвижны, не спаянны с окружающими тканями, без тенденции к нагноению и образованию свищей. У многих больных отмечается кожная сыпь типа крапивницы, сопровождающаяся зудом. Кожа умеренно гиперемирована, имеются мелкие папулезные элементы, можно увидеть расчесы. Иногда увеличение печени и селезенки достигает больших размеров. Специфическое поражение легочной ткани встречается редко. В основном легочные изменения в виде пневмоний обусловлены инфекционными факторами. На высоте заболевания выражены симптомы интоксикации. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, приглушение тонов, систолический шум над верхушкой сердца. Отсутствует аппетит, снижается масса тела, многих больных беспокоит ночной профузный пот. При ангиоиммунобластной лимфаденопатии повышена восприимчивость к инфекционным заболеваниям, которые часто являются причиной летального исхода.
При исследовании периферической крови отмечаются лейкоцитоз, реже лейкопения или нормальное количество лейкоцитов. В периферической крови могут появляться плазматические клетки, возможна эозинофилия. У ряда больных развивается гемолитическая иммунная анемия. У некоторых наблюдаются тромбоцитопения, геморрагические проявления на коже, носовые кровотечения. Как правило, умеренно увеличивается СОЭ. В миелограмме повышено содержание лимфоцитов и плазматических клеток. Характерным симптомом заболевания является гипергаммаглобулинемия. Так же повышено содержание IgA и IgG, возможны и другие сочетания.
Генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, лихорадка, кожный зуд, потливость, общее тяжелое состояние заставляют дифференцировать ангиоиммунобластную лимфаденопатию с лимфосаркомой, лимфогранулематозом и другими злокачественными лимфомами. Дифференциальная диагностика этих состояний весьма сложная задача. По мнению многих авторов, описанные в литературе случаи ангиоиммунобластной лимфаденопатии ошибочно трактованы как лимфогранулематоз и лимфома. Решающее значение имеет гистологическое исследование биопсированного лимфатического узла. Ангиоиммунобластная лимфаденопатия характеризуется острым агрессивным течением и в большинстве случаев летальный исход наступает спустя 1—2 года от момента возникновения заболевания. Наиболее частая причина смерти — инфекционные осложнения. Однако достижимы и длительные ремиссии, в ряде случаев ремиссии возникают спонтанно. Твердых установок по лечению ангиоиммунобластной аденопатии нет. Ряд авторов указывают на необходимость воздерживаться от интенсивной цитостатической и гормональной терапии. Большинство больных погибают от вторичных инфекционных осложнений, частота которых еще больше возрастает на фоне иммунодепрессии, обусловленной цитостатическим и гормональным воздействием. Однако максимальная выживаемость отмечается у больных, прошедших активный курс лечения, хотя и в этой ситуации ремиссия в большинстве случаев оказывается временной. Кортикостероиды назначают в небольших дозах—1 —1,5 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта от гормональной терапии назначают цитостатические препараты — циклофосфан, хлорбутин, винбластин или даже проводят интенсивную полихимиотерапию по схемам ЦОПП, ЦВПП, ВАМП. Большое значение имеют мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных осложнений (создание условий максимально возможной стерильности, обработка кожи и слизистых оболочек бактерицидными растворами). В случае развития инфекционных осложнений назначают антибиотики.