Лечение острого лимфобластного лейкоза - практическая гематология детского возраста

Выбор оптимального метода терапии, наиболее рациональной схемы лечения в первую очередь зависит от цитоморфологического варианта острого лейкоза. Естественно, что более агрессивные миелоидные варианты острого лейкоза требуют более массивной цитостатической терапии по сравнению с лимфоидными формами.
Однако нет и не может существовать единой схемы, применяемой при лечении острого лимфобластного лейкоза у детей. Поэтому при выборе программы лечения врач должен ориентироваться на особенности течения лейкозного процесса в каждом конкретном случае.
Таблица 7. Схема лечения № 1

Детям, страдающим острым лимфобластным лейкозом, у которых прогностически определяют относительно благоприятное течение (возраст 2 года—10 лет, отсутствие гиперлейкоцитоза, выраженных пролиферативных процессов и т. д.), назначают комбинацию из двух препаратов: винкристин и преднизолон (табл. 7).
Таблица 8. Схема лечения № 2

Индукция ремиссии по данной программе продолжается 4—6 нед. При относительно благоприятном течении острого лимфобластного лейкоза можно использовать комбинацию 6-меркаптопурина и преднизолона (табл. 8&ldquo-).
Длительность курса составляет 4—6 нед. В настоящее время эту схему применяют редко, в случае отсутствия винкристина.
Индукцию ремиссии можно проводить, используя комбинацию трех препаратов: винкристин, 6-меркаптопурин, преднизолон (табл. 9).
Таблица 9. Схема лечения № 3

Примечание: в схемах 1, 2, 3 преднизолон отменяют постепенно.
Продолжительность терапии также составляет 4—6 нед.
При лечении острого лимфобластного лейкоза у детей в первично активной фазе хорошие результаты получены при комбинации рубомицина и преднизолона (табл. 10).
Цикл лечения длится 5 дней, после которого в зависимости от состояния гемоцитопоэза необходим перерыв
7—14 дней. Курс лечения составляет 2—5 циклов. Преднизолон после цикла отменяют сразу.
Таблица 11. Схема лечения № 5

Таблица 10. Схема лечения № 4

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных программ на протяжении 4 нед. рекомендуется замена терапии на более жесткие цитостатические схемы, включающие сочетание 3—4—5 препаратов.
При остром лимфобластном лейкозе у детей «жесткая» терапия может назначаться и первоначально при наличии прогностически неблагоприятных факторов (старший возраст детей, гиперлей- оцитоз, выраженные гиперпластическне процессы).
Таблица 12. Программа ВАМП (8-дневный цикл)

В клинической практике используют схему 5 (табл. 11) с комбинацией трех препаратов: винкристин, преднизолон, рубомицин (ВПР).
Индукционная терапия проводится на протяжении 4— 6 нед. В течение ряда лет использование рубомицина в комплексной терапии острого лейкоза у детей было ограничено в связи с кардиотоксическим эффектом.
Однако, результаты наблюдений последних лет свидетельствуют о том, что процент таких осложнений невелик. Учитывая высокую эффективность, рубомицин в настоящее время находит широкое применение при лечении различных форм острого лейкоза у детей. Тем не менее это не исключает условие тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы.
Эффективной программой лечения острого лимфобластного лейкоза у детей с тяжелым течением процесса является ВАМП-терапия. В нее включены четыре препарата: винкристин, аметоптерин (метотрексат), 6-мсркаптопурин и преднизолон. Индивидуальный прогноз, а также состояние гемоцитопоэза делают тактикой выбора 8- или 10-дневные курсы терапии (табл. 12).
После проведения цикла все препараты, включая преднизолон, отменяют сразу. Курс лечения составляет 3—4 цикла с 8-дневными интервалами. Как и в других программах, преднизолон можно сохранять в полной дозе на время стадии лекарственной гипоплазии. В этом случае дозу снижают постепенно.

Таблица 13. Программа ЦАМП (10- дневный цикл)

Таблица 14. Схема лечения острого лейкоза

В 10-дневной программе ВАМП винкристин используют во 2-й и 10-й дни цикла, а метотрексат— в 1, 5 и 9-й дни.
После окончания цикла также сразу отменяют все препараты и делают 8—10-дневный перерыв. Критерием, определяющим время перерыва между циклами полихимиотерапии, являются продолжительность и глубина панцитопенического синдрома — по данным изучения состава периферической крови и пунктата костного мозга. Курс лечения включает 2—4 цикла. При отсутствии эффекта от первоначальной терапии из 2—3 препаратов, агрессивном течении лейкозного процесса, определении В-клеточного варианта острого лейкоза в лечении лимфоидных форм могут применяться программы с включением алкилирующих препаратов — циклофосфана. Программа ЦВАМП (10-дневный цикл), кроме перечисленных препаратов по программе ВАМП, предусматривает введение циклофосфана во 2, 4, 6, 8 и 10-й дни цикла в дозе 200 мг/м2 внутривенно.
Программа ЦАМП — циклофосфан, аметоптерин (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднизолон (табл. 13).
Курсовое лечение также проводится 3—4 циклами до выведения в ремиссию. В модификации Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови доза циклофосфана в программе ЦАМП составляет 850 мг/м2.
В последние годы прошел клиническую апробацию отечественный ферментный препарат из Е. Coli L-аспарагиназа (аналог краснитина фирмы «Вауег»). Установлено, что препарат обладает выраженной эффективностью при лечении острых лимфобластных лейкозов как у детей, так и у взрослых. Монотерапия L-аспарагиназой более чем у половины детей позволила получить при остром лимфобластном лейкозе полную клинико-гематологическую ремисиию. Однако максимальный эффект индукционной терапии достигается при комбинированном лечении: винкристин, преднизолон и L-аспарагиназа (табл. 14). При назначении L-аспарагиназы больным рекомендуется проводить пробу на индивидуальную переносимость путем внутрикожного введения препарата в дозе 10 ЕД в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Отсутствие гиперреакции через 3 ч после проведения пробы свидетельствует об индивидуальной переносимости L-аспарагиназы.
Доказано, что при одновременном введении L-аспарагиназы, преднизолона и винкристина частота смертельных случаев повышается. Это находит объяснение в развивающейся в результате совместного действия цитостатических средств глубокой цитопении и присоединении инфекционных осложнений. Поэтому в приведенной схеме рекомендуется вводить L-аспарагиназу пойле окончания курса винкристина и преднизолона. Данная схема эффективна при лечении острого лимфобластного лейкоза с различной агрессивностью процесса.
Приведенные лечебные программы дают врачу широкий выбор при подходе к лечению острого лимфобластного лейкоза. Однако успех терапии во многом зависит от строгого соблюдения выбранной программы лечения и своевременной замены препаратов при отсутствии эффективности первоначальной терапии.
Острый недифференцированный лейкоз имеет определенные цитологические сходства с острым лимфобластным лейкозом. По своему течению его можно отнести к тяжелым формам острого лимфобластного лейкоза. Поэтому лечение недифференцированных форм острого лейкоза у детей проводится по аналогичным программам. Учитывая агрессивность течения (как правило, более выраженный пролиферативный процесс), в данных ситуациях показана жесткая цитостатическая терапия, включающая 4— 5 препаратов. Программами выбора при остром недифференцированном лейкозе у детей могут быть схема ВАМП, ЦАМП, ЦВАМП.
Сложным вопросом является лечение острого лимфобластного лейкоза у детей раннего возраста — до 2 лет. Течение процесса характеризуется выраженной агрессивностью, отмечаются гиперлейкоцитоз, гиперпластический синдром, склонность к быстрому прогрессированию. В данном случае целесообразна массивная цитостатическая терапия, применение которой, в свою очередь, ограничено несовершенством и легкой уязвимостью многих систем организма маленьких детей, приводящих к различного рода осложнениям. В детском гематологическом отделении Онкологического научного центра АМН СССР доказана высокая эффективность химиотерапевтического комплекса ВПР при лечении острого лимфобластного лейкоза у детей раннего возраста. В индукционную терапию рубомицин включали со 2—3-й недели лечения. По данным авторов, у 93,3 % детей была получена ремиссия.