Исследование костного мозга - практические навыки педиатра
Исследование периферической крови в ряде случаев должно дополняться пункцией костного мозга с последующим изучением пунктата.
Наибольшее распространение получила стернальная пункция. Техника проведения ее такова. После очищения и дезинфекции тела в области грудины кожу и надкостницу обезболивают. При наступлении анестезии иглой Кассирского делают прокол грудины по средней линии примерно на уровне III—IV ребер. Предохранительный щиток ограничителя иглы предварительно устанавливают соответственно ориентирам (табл. 44).
Табл. 44. Установка щитка ограничителя (в миллиметрах делений иглы) для больных
возраст, годы | Пониженное | Нормальное питание | Повышенное питание |
До 3 | 2—3 | 3—4 | 4—5 |
5 | 3—4 | 4—5 | 5—6 |
6—10 | 6—5 | 6—7 | 7—8 |
11 — 14 | 7—8 | 8—9 | 9—10 |
15—17 | 9—10 | 10—11 | 11 — 12 |
У маленьких детей прокол грудины надо делать осторожно, так как она имеет меньшую плотность. Поэтому у новорожденных и грудных детей предпочтительнее делать пункцию верхней трети большеберцовой кости (на внутренней стороне дистального эпифиза), пяточной и подвздошной (на 1—2 см кзади от передней верхней ости гребешка).
Пунктат в количестве до 0,5 мл получают с помощью рекордовского шприца, посаженного на иглу так, чтобы в него не проникал воздух. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Из полученного пунктата готовят мазки, которые фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови.
Для подсчета количества клеток пунктат костного мозга растирают на часовом стекле и быстро насасывают в смеситель для эритроцитов до метки «0,5», а затем до метки «101» набирают 3—5 % раствор уксусной кислоты (разведения можно производить и пробирочным методом). После этого поступают так же, как при подсчете лейкоцитов. В норме общее количество ядерных элементов в пунктате колеблется от 45*109 до 250*109 л в 1 л.
Для определения процентного содержания клеток костного мозга в мазках подсчитывают не менее 400— 500 клеток.
Чтобы оценить гемопоэз в целом, его преимущественную направленность в сторону лейко- или эритропоэза, необходимо руководствоваться показателем лейкоэритробластического отношения. Этот показатель отражает процентное соотношение элементов лейко- и эритробластического ростков, полученное при подсчете миелограммы. У здоровых детей отношение клеток белого ряда к клеткам красного ряда составляет 4:1 или 3:1, т. е. на 100 миелокариоцитов (ядросодержащих клеток костного мозга) приходится по 20—25 эритронормобластов и 75—80 клеток белого ряда. Для оценки реакции костного мозга (нейтрофильной, эозинофильной) важно руководствоваться соотношением между молодыми и более зрелыми формами этих элементов:
промиелоциты + миелоциты + мета миелоциты / палочкоядерные + сегментоядерные
В нормальных условиях костно-мозговой индекс нейтрофилов меньше единицы.
Для суждения об эритропоэтической функции костного мозга вычисляют индекс созревания эритробластов — отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов к числу всех клеток эритробластического ряда:
полихроматофильные + оксифильные нормобласты /
эритробласты + все нормобласты
В норме этот индекс равен 0,8—0,9.
При решении вопроса о достаточной или недостаточной функции костного мозга следует учитывать также динамику показателей периферической крови, количество ретикулоцитов.
Принципиальных различий в функционально-морфологической картине костного мозга у здоровых детей и взрослых нет (табл. 45). Только у детей первых трех лет жизни костный мозг отличается большим содержанием лимфоцитов (6—16,5%).
Исследование костного мозга имеет большое значение для диагностики анемий, лейкозов, опухолей и других заболеваний: При оценке миелограммы необходимо учитывать количественные сдвиги клеток лейко- и эритропоэза и индексы их созревания,
Табл. 45. Показатели миелограммы у детей различного возраста, % (по данным Д. И. Гольдберг, Е. Д. Гольдберг,
1975- Ю. Е. Малаховского с соавт., 1963- В. И. Калиничевой, 1970)
Клеточные элементы | До 14—20 дней | 3—7 мес | Год | 3 года | Старше 3 лет |
Лимфоидные клетки | 1,32—2,32 | 0,59—3,51 | 0,85—4,03 | 1,31—2,69 | 0,2—1,9 |
Недиффере-нцированные бласты | 0,17—0,97 | 0,05—2,11 | 0—1,71 | 0,04—1,08 | 0,01—0,6 |
Миелобласты | 0,22—2,08 | 0,71—2,75 | 1,47—2,65 | 0,75—3,25 | 0,7—6,7 |
Неитрофильные промиелоциты | 4,84—6,96 | 4,20—7,50 | 4,47—6,53 | 2,84—5,78 | 0,5—4,0 |
Нейтрофильные миелоциты | 10,14—14,60 | 6,96— 11,46 | 9,13—14,47 | 8,46—11,86 | 4,1 — 13,9 |
Неитрофильные метамиелоциты | 5,84—9,76 | 4,61—7,73 | 6,80—10,20 | 7,11—8,97 | 7,1 — 19,4 Видео: Оборудование / Product Videos |
Нейтрофильные палочкоядерные | 16,34—23,05 | 13,12— 19,80 | 17,64—20,16 | 13,98—25,42 | 4,1 — 18,3 |
Нейтрофильные сегментоядерные | 10,75—16,85 | 6,06—9,88 | 8,37—16,23 | 13,27—22,53 | 10,7-20,06 |
Эозинофильные промиелоциты | 0 | 0 | 0—0,13 | 0—0,13 | 0—0,13 |
Эозинофильные миелоциты | 0,12—1,08 | 0,05—0,75 | 0,09—0,73 | 0,09—0,85 | 0—3,5 |
Эозинофильные метамиелоциты | 0,61 — 1,79 | 0,08—0,78 | 0,36—0,96 | 0,66—1,54 | 0—5,7 |
Эозинофильные палочкоядерные | 0,02—0,52 | 0,04—0,80 | 0,08—0,56 | 0,24—0,74 | 0—0,9 |
Эозинофильные сегментоядерные | 0,76—2,14 | 1,00—2,14 | 1,22—2,26 | 1,77—3,31 | 0—5,1 |
Базофильные сегментоядерные | 0—0,27 | 0—0,22 | 0—0,09 | 0—0,13 | 0—0,6 |
Лимфоциты | 9,77—16,77 | 16,3 | 10,21 — 16,34 | 6,68—13,52 | 2,0—8,0 |
Моноциты | 0 | 0—0,26 | 0,012 | 0,017 | 0—0,3 |
Плазматические клетки | 0 | 0—0,28 | 0—0,22 | 0—0,33 | 0—2,0 |
Ретикулярные клетки | 0,31 — 1,69 | 0,14—1,38 Видео: Осложнения после прививки лечат в Санкт-Петербурге | 0,45—2,03 | 0,05—1,43 | 0,1 —1,5 |
Эритробласты | 1,08—2,06 | 1,70—3,08 | 0,91—2,30 | 0,75—1,97 | 0,5—1,5 |
Нормобласты базофильные | 2,58—3,36 | 2,08—4,62 | 1,73—3,47 | 1,44—3,44 | 1,6—3,1 |
Нормобласты поли-хроматофильные | 4,87—7,77 | 8,75—15,03 | 7,69—10,65 | 7,49—11,21 | 11,0—20,1 |
Нормобласты оксифильные | 5,44—7,26 | 3,23—8,95 | 4,93—8,17 | 5,51—7,29 | 0,2—7,3 |
Число мегакариоцитов, 109/л | 0,0706— 0,1074 | 0,0648— 0,216 | 0,0776— 0,1614 | 0,0538— 0,1138 | 0,018— 0,260 |
Число миелокариоцитов, 10 /л | 120,0—234,0 | 195,0— 333,0 | 245,0—361,5 | 170,8—296,8 | 90,0—419,2 |
Если число клеток костного мозга увеличивается за счет красного ростка, то это свидетельствует о гиперплазии последнего, что наблюдается при кровопотерях, железодефицитных, В12-фолиево-дефицитной и гемолитических анемиях, эритремии, эритромиелозе. Уменьшение клеток эритропоэза характерно для гипо- и апластических анемий. В случае одновременного уменьшения числа элементов эритро- и лейкопоэза при гипо- и апластических анемиях соотношение между ними может не измениться, поэтому важно подсчитывать также общее количество миелокариоцитов в пунктате костного мозга. Существенный сдвиг лейкоэритробластического соотношения в сторону лейкобластического ростка говорит о гиперплазии гранулоцитарных элементов, которая встречается при лейкозах, инфекциях, интоксикациях и других состояниях. Снижение лейкоэритробластического соотношения при уменьшении количества клеток в костном мозге может быть связано с уменьшением клеток гранулопоэза. Такая картина наблюдается при агранулоцитозе.
При патологии (острый лейкоз, апластические анемии, тяжелые инфекционные заболевания и др.) изменяется морфология ядра и цитоплазмы эритро- и нормобластов: пикноз ядер, вакуолизация и изменение цвета цитоплазмы. Особую диагностическую роль играет появление в костном мозге бластных клеток, имеющих морфологические и цитологические особенности, которые присущи соответствующему типу острого лейкоза (лимфобластный, миелобластный, монобластный и др ). Обнаружение в пунктате костного мозга эмбриональных эритробластов — мегалобластов — свидетельствует о мегалобластической анемии. Количество мегакариоцитов резко увеличивается при полицитемии, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), циррозе печени и др. Уменьшение количества мегакариоцитов характерно для острого лейкоза, гипо- и апластических анемий.
