Апластическая и гипопластическая анемия - анемия дифференциальный диагноз
Термины «апластическая» и «гипопластическая» анемия применяются для обозначения группы болезней и синдромов, в основе которых в большинстве случаев лежат либо изолированная гипоплазия эритроцитарного ростка, либо гипоплазия нескольких ростков костного мозга. Обе формы анемии могут быть как врожденными, так и приобретенными. В эту же группу принято включать так называемые псевдоапластические анемии, развитие которых связано с глубокими нарушениями структуры и функции эритробластов и эритроцитов. Несмотря на выраженную анемию, в костном мозге этих больных обнаруживается большое количество эритробластов.
По современным взглядам, гипопластическая анемия представляет собой болезнь костного мозга, которая проявляется его неспособностью вырабатывать эритроциты. В большинстве случаев отмечается поражение лейкоцитарного и мегакариоцитарного ростков, проявляющееся нейтропенией и тромбоцитопенией. Функциональный торпор костного мозга может наступить в любом возрасте. В наше время гипопластическая анемия чаще всего вызывается лекарственными средствами и химическими веществами, применяемыми в быту, промышленности и сельском хозяйстве. Особенно часто наблюдается связь гипопластической анемии с употреблением антибиотиков, сульфаниламидов, гипогликемизирующих средств, препаратов золота. Функциональная депрессия костного мозга часто развивается после контакта с растворителями (например, бензином), инсектицидами. Причина гипопластической анемии во многих случаях остается неясной. Подобные случаи классифицируются как «идиопатические».
Врожденные формы гипопластической анемии начинаются: обычно незаметно, а приобретенные часто протекают как острое заболевание с выраженной лихорадкой и геморрагическим синдромом. Указанные особенности клинической картины в прошлом послужили основанием для наименования болезни «септическая ангина», «геморрагическая алейкия». При осмотре больного обращает на себя внимание резкая бледность кожи, слизистых оболочек и склер. Печень и селезенка не увеличены. В случаях, осложненных ангиной, иногда бывают незначительно увеличенными шейные и подчелюстные лимфатические узлы.
Клинические проявления болезни в значительной мере определяются характером поражения костного мозга. При изолированном поражении эритроцитарного ростка болезнь начинается как тяжелая «рефрактерная» анемия. Одновременное поражение всех ростков дает картину панмиелофтиза. Когда болезнь начинается с поражения мегакариоцитарного ростка, она в течение некоторого времени принимается обычно за тромбоцитопеническую пурпуру. Более раннее или преимущественное поражение миелоидного ростка проявляется сначала как агранулоцитоз или агранулоцитар-ная ангина. Перечисленные начальные проявления спустя некоторый срок сменяются развернутой картиной болезни с одновременным поражением всех трех ростков костного мозга. При выздоровлении в последнюю очередь исчезает тромбоцитопения (Bottiger,. Westerhelm, 1972).
В анализах периферической крови обычно выявляются панцитопения (80% случаев), анемия (8—10%), анемия и нейтропения (7—8%), анемия и тромбоцитопения (3 — 5%). Содержание лимфоцитов в крови может быть увеличенным, нормальным или пониженным. По данным стернальной пункции и треданобиопсии, костный мозг в 74% случаев содержал уменьшенное количество клеток. В остальных случаях содержание клеток было нормальным или повышенным. Аплазия или гипоплазия всех трех ростков костного мозга наблюдалась у 74 %, двух ростков — у 5 % и одного ростка — у 12% больных (Best, 1967). В костном мозге часто обнаруживалось увеличенное число лимфоцитов и плазматических клеток.
Парциальная гипоплазия эритроцитарного ростка проявляется нормоцитарной или нерезко выраженной макроцитарной анемией. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в начале болезни остается нормальным. Позднее развивается тромбоцитопения или панцитопения с характерными для них геморрагическими и инфекционными осложнениями. Примерно у половины больных обнаруживается тимома, оперативное удаление которой нередко приводит к ремиссии (Krantz, 1973- Marmont et al., 1975). Гипопластическая анемия с изолированным угнетением эритропоэза может быть первым клиническим проявлением и раковой опухоли. Встречается она также как врожденное заболевание (Erythrogenesis imperfecta—незавершенный эритрогенез) у новорожденных или детей первого года жизни.
Семейная гипопластическая панцитопения встречается в двух видах: без врожденных аномалий и с врожденными аномалиями. Последняя изучена Fanconi, который на основании длительных наблюдений за 129 больными выдвигает следующие диагностические критерии: прогрессирующая панцитопения, гиперпигментация кожи, выраженное отставание в росте, гипогонадизм, аномалии скелета. Часто обнаруживается также стробизм (22%), микроцефалия (40%), отставание в умственном развитии (17%). Анемия появляется обычно на 7—8-м году жизни. Костный мозг в начале болезни может быть активным, в поздних стадиях он замещается жировой тканью.
Характерная для апластической анемии картина периферической крови наблюдается иногда у больных с выраженным усилением эритропоэза в костном мозге. Одни авторы называют этот синдром псевдоапласт и ческой анемией, другие — неэффективным эритропоэзом. Кроме гиперплазии эритроцитарного ростка костного мозга и панцитопении в периферической крови, этот синдром характеризуется заметным повышением гемолиза, который проявляется ретикулоцитозом и повышением концентрации неконъюгированного билирубина в крови. Одна часть неполноценных клеток эритроцитарного ряда гемолизируется в костном мозге, другая — обречена на досрочное разрушение в селезенке и других органах.
Неэффективный эрптропоэз наблюдается иногда при анемиях, вызванных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, при лейкемии, эритролейкемии, миелопролиферативных синдромах, талассемии, сидеробластической анемии и при врожденном дизэритропоэзе — болезни, самым характерным признаком которой является неодновременное созревание ядра и протоплазмы клеток эритроцитарного ряда. Протоплазма клеток базофильна, содержит значительное количество вакуолей. В одной клетке может наблюдаться по нескольку ядер, иногда соединенных друг с другом мостиками хроматина («гигантобласты»). Клетки с пикнотическими ядрами располагаются рядом с типичными мегалобластами. Maldonado, Taswell (1974) сообщают, что болезнь иногда проявляется только в пожилом и старческом возрасте.
Апластическая и гипопластическая анемия относятся к числу весьма трудно распознаваемых болезней. Особенно трудно дифференцировать их от лейкемии. Обе болезни могут начинаться внезапно. В клинической картине в одном случае доминируют лихорадка и анемия, в другом — лихорадка и геморрагический синдром. Еще большее сходство между сравниваемыми болезнями наблюдается в случаях их незаметного начала. Обе они представляются в виде прогрессирующей анемии, которая иногда сочетается с нейтропенией и тромбоцитопенией. Дифференциальный диагноз особенно труден у детей из-за нестабильного состава их крови.
Острый лейкоз, хотя и напоминает апластическую анемию, но все же во многих случаях отличается от нее по выраженности отдельных признаков. Как уже отмечалось, печень и селезенка при апластической анемии не увеличены. Нерезко выраженное увеличение их часто наблюдается при остром лейкозе. Лимфатические узлы при апластической анемии не увеличены, при остром лейкозе иногда отмечается умеренное увеличение лимфатических узлов шеи. Диагностическое значение этих признаков возрастает в случаях, которые протекают без ангины и некрозов в полости рта. Спонтанные боли в грудине или болезненность ее при пальпации нередко отмечаются при остром лейкозе и отсутствуют у больных апластической анемией. Мы не настаиваем на важности диагностического значения этого признака, так как наблюдали только небольшое число больных апластической анемией. Двустороннее увеличение подчелюстных слюнных желез изредка отмечается при остром лейкозе, при апластической анемии этот признак не описан.
Изучение костномозгового кроветворения позволяет, как правило, выявить факты, значительно облегчающие дифференциальный диагноз сравниваемых болезней. Деятельный костный мозг при апластической анемии почти полностью замещается жировым. Строма костного мозга резко отечна. Метод трепанобиопсии позволяет обнаружить среди жировой ткани отдельные очаги гиперплазии со значительным количеством незрелых клеточных элементов лейкопоэза и эритропоэза. В случаях менее тяжелых отек стромы выражен нерезко, количество жировых клеток хотя и увеличено, но костномозговое кроветворение все же сохранено. Наряду с клетками эритроцитарного ряда в костном мозге содержится значительное количество плазматических клеток.
Предложенный М. И. Аринкиным (1929) метод стернальной пункции в некоторых случаях не дает достаточно надежных оснований для проведения дифференциального диагноза между апластической анемией и лейкемией. При попадании иглы в очаг жировой инфильтрации костный мозг получить не удается, а при попадании ее в очаг гиперплазии пунктат может состоять главным образом из недифференцированных клеток миелоидного ряда (Файнштейн Ф. Э., 1965). Общее диагностическое правило, согласно которому чем больше в пунктате бластных клеток, тем более вероятен лейкоз, в подобных случаях оказывается несостоятельным.
Картина крови при апластической анемии с самого начала и до конца болезни может ничем не отличаться от картины крови при остром лейкозе- иногда она оказывается только началом лейкоза, другие клинические признаки которого появляются иногда через несколько месяцев, а иногда спустя несколько лет после начала болезни. Окончательный диагноз в некоторых случаях может быть поставлен только после довольно длительного наблюдения за течением болезни и характером изменений крови и костного мозга.
Хронический миелолейкоз иногда дебютирует под видом апластической или гипопластической анемии, которая может появиться на несколько лет раньше других его признаков. Количество миелобластов в крови в подобного рода случаях может быть весьма незначительным, а иногда их удается обнаружить только в мазках крови, приготовленных из отцентрифугированной лейкоцитарной фракции крови. Этот метод исследования рекомендуется проводить до стернальной пункции. Он полезен не только для выявления лейкемий, но и для дифференциации их друг от друга. Диагностическая трудность обычно исчезает с появлением увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки. К этому времени в периферической крови обнаруживаются уже значительное увеличение числа лейкоцитов и весьма важные для диагноза их юные формы: промиелобласты, миелобласты, миелоциты.
Злокачественные опухоли с метастазами в костный мозг нередко осложняются анемиями, которые принимают прогрессирующее течение. Обычно подобные анемии бывают нормоцитарными и гипохромными. Рентгенологическое исследование в некоторых случаях не может обнаружить признаков поражения костей, и тогда тяжелая анемия с наличием нормобластов в крови оказывается единственным проявлением метастатического поражения костного мозга. Спустя некоторый срок незрелые клетки эритроцитарного и миелоидного ряда могут исчезнуть из периферической крови, но через больший или меньший интервал времени они появляются в ней вторично. Нормальная картина крови не исключает рака костей. Анемия с нормобластами, юными нейтрофилами и миелоцитами в крови больных пожилого и старческого возраста чаще всего обусловлена метастазами рака в костный мозг. Дальнейшее диагностическое исследование больного должно быть направлено на поиски первичной опухоли.
Тяжелая анемия с выраженной панцитопенией наблюдается иногда в случаях нелеченой пернициозной анемии. Дифференциальный диагноз ее с апластической анемией редко когда бывает трудным. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга по виду кожи, склер и слизистых оболочек, которые у больных пернициозной анемией имеют желтоватый оттенок, а у больных апластической и гипопластической анемией — бледно-белые. Глоссит, увеличение селезенки, признаки поражения нервной системы являются характерными для пернициозной и не встречаются при апластической анемии. В сомнительных случаях диагноз устанавливают окончательно по результатам стернальной пункции и пробной терапии витамином B12.
