Приобретенная гемолитическая анемия - анемия дифференциальный диагноз
Аутоиммунная гемолитическая анемия. В основе всех аутоаллергических реакций лежат два процесса: продукция антител и пролиферация специфически аллергизированных эффекторпых клеток, которые являются, если не исключительно, то главным образом Т-лимфоцитами. Детерминанты антигенов вступают в связь со специфическими рецепторами иммунокомпетентной клетки. По мнению Mitehison (1970), одна клетка имеет рецепторы только одного типа.
Под влиянием реакций антигена с рецептором клетка начинает продуцировать антитела, которые представляют собой точную копию рецептора, расположенного на ее мембране. Комплекс антигена с антителом в одних случаях прочно связан с мембраной эритроцита, в других — легко отделяется от нее. Указанные обстоятельства являются одним из факторов, определяющих некоторые особенности клинического проявления отдельных видов приобретенной гемолитической анемии.
Первое описание этого типа гемолитической анемии предложил Наует, который выявил основные ее признаки: укороченную жизнь эритроцитов, гипербилирубинемию, повышенное содержание стеркобилинов в кале, ретикулоцитоз и спленомегалию.
В большинстве случаев аутоиммунная гемолитическая анемия оказывается осложнением другой болезни, и тогда она называется вторичной, или симптоматической. Когда сопутствующие болезни не обнаруживаются, ее принято обозначать первичной, или идиопатической аутоиммунной гемолитической анемией. Она отличается от других типов приобретенных гемолитических анемий посредством антиглобулиновой пробы Кумбса.
Механизм гемолиза определяется типом антител, присоединяющихся к поверхности эритроцита. Гемолизинами называются фиксированные на эритроцитах антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам класса М, соединенные с комплементом. При достаточном содержании комплемента эти антитела вызывают гемолиз эритроцита в изотоническом растворе натрия хлорида или внутрисосудистый гемолиз. Агглютининами называются антитела, которые вызывают только агглютинацию эритроцитов. Они отличаются от гемолизинов меньшим содержанием комплемента. Эритроциты, агглютинированные антителами, относящимися к иммуноглобулинам класса М, удаляются из кровотока главным образом печенью и отчасти селезенкой.
Антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам класса G, называются из-за малых размеров неполными. Они обыкновенно не фиксируют комплемент. Прикрепляясь к поверхности эритроцита, они не могут вызвать их агглютинацию или гемолиз ни в изотоническом растворе натрия хлорида, ни в крови. Антиглобулиновая проба, предложенная Кумбсом, позволяет выявить этот тип антител к эритроцитам. Эритроциты с фиксированными на их поверхности антителами, относящимися к иммуноглобулинам класса G, удаляются из кровообращения преимущественно селезенкой (Gell, Coombs, Lachman, 1976). Антиглобулиновая проба Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии в большинстве случаев дает положительный результат.
Аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса принято разделять на анемию с «Холодовыми» и «тепловыми» антителами. Антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам класса М, постоянпо обнаруживаются в крови при пневмонии, вызванной mycoplasma pneumoniae, при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, системной красной волчанке, холодовой парок-сизмальной гемоглобинурии. Они относятся к группе «Холодовых» антител. Антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам класса G, обнаруживающиеся при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, при лечении альдометом, относятся к группе «тепловых» антител. Этот тип антител встречается приблизительно у 70% больных аутоиммунной гемолитической анемией (Pyrofsky, 1975).
Болезнь может начинаться постепенно или внезапно. Женщины болеют чаще. Больные резко отличаются друг от друга по выраженности анемии, лихорадки, слабости. В тяжелых случаях появляется желтуха и гемоглобинурия. Когда болезнь вызвана «Холодовыми» антителами, при охлаждении больного нередко развивается картина периферического вазоспазма. Периодически обостряясь, болезнь может протекать многие годы. У наблюдавшихся нами больных отмечено увеличение печени и селезенки, образование камней в желчном пузыре. Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия появляется иногда за несколько лет до основной болезни. Клиническая картина ее складывается из признаков гемолитической анемии и основной болезни.
Аутоиммунная гемолитическая анемия в большинстве случаев оказывается макроцитарной из-за значительного количества ретикулоцитов. Содержание лейкоцитов в крови обычно резко увеличено. Содержание других форменных элементов крови может заметно колебаться как у отдельных больных, так и у одного и того же больного. Характерным считается эритрофагоцитоз. В большинстве случаев аутоиммунных гемолитических анемий прямая реакция Кумбса оказывается положительной, а в более тяжелых случаях положительной оказывается и непрямая реакция. В некоторых случаях аутоиммунной гемолитической анемии реакция Кумбса остается отрицательной. Garraty, Petz (1975) объясняют это слишком малым количеством молекул иммуноглобулина G на эритроцитах, a Chaplin (1973) — принадлежностью антител, вызывающих гемолиз, к иммуноглобулинам класса А, которые, как известно, не реагируют со стандартной сывороткой Кумбса. Терапия кортикостероидами в том и в другом случае оказывается эффективной.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия. В 1904 г. Donath, Landsteiner установили, что сыворотка больных, страдающих па-роксизмальной холодовой гемоглобинурией, содержит антитело, которое адсорбируется на поверхности эритроцита при низкой температуре и которое способно вызвать лизис эритроцитов, если суспензию сыворотки и эритроцитов нагреть до комнатной температуры или до температуры тела.
Антитела Доната — Ландштейнера относятся к иммуноглобулинам класса G и проявляют свою активность только в присутствии комплемента. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, классически связанная с врожденным сифилисом, относится к числу редких болезней. В настоящее время описано значительное число случаев пароксизмальной холодовой гемоглобинурии несифилитического происхождения. Болезнь иногда наблюдается после кори, коклюша, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза.
Длительность и тяжесть болезни в отдельных случаях не одинаковы. Иногда, больной переносит всего лишь один приступ гемоглобинурии, в других случаях с наступлением холодной погоды приступы гемоглобинурии повторяются в течение многих лет. В типичных случаях приступ начинается вскоре после охлаждения с общего недомогания, которое переходит в потрясающий озноб с повышением температуры тела до 39—40°С. Сразу же после озноба отмечается выделение темно-красной мочи. Гемоглобинурия может продолжаться несколько часов или несколько дней. После приступа отмечается легкая желтуха, увеличение печени и селезенки.
Антитела Доната — Ландштейнера строго специфичны и являются аутоантителами к определенной группе крови (Р). Эти антитела обнаруживаются только вскоре после приступа. Между приступами их выявить не удается. Этим синдром холодовой пароксизмальной гемоглобинурии отличается от синдрома холодовой гемагглютинации, при котором антитела к эритроцитам сохраняются и между приступами.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром Маркиафавы — Микели). Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к числу крайне редких болезней. Она проявляется постоянным внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией, которая резче всего выражена после сна. Хроническое течение гемолиза прерывается обострениями. Нередко возникают тромбозы сосудов. Гемолиз объясняется повышенной чувствительностью эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов больного к комплементу (Rosse, 1972). Многие лекарственные средства, вакцины и сыворотки заметно усиливают гемолиз. Применение их иногда приводит к развитию гемолитического криза. Приступы гемоглобинурии нередко появляются в связи с инфекционными заболеваниями, во время менструации. Длительность жизни больных редко превышает 5 лет.
Гемосидеринурия является постоянным признаком заболевания и она должна быть обнаружена в каждом его случае. Гемоглобинурия относится к числу непостоянных признаков, так как в случав умеренного гемолиза освободившийся гемоглобин полностью реабсорбируется в канальцах нефрона.
Во многих случаях пароксизмальная ночная гемоглобинурия начинается как панцитопения. Sirchia, Lewis (1975) сообщают, что примерно у 25% больных пароксизмальную ночную гемоглобинурию вначале принимают за апластическую анемию. Правильный диагноз устанавливают только после того, как у больного появляется увеличение селезенки. Значительную помощь в диагностике болезни оказывает реакция на подкисление кровяной сыворотки или реакция, усиливающая активность комплемента.
Анемии, вызванные механическим разрушением эритроцитов
Гемолитическая анемия развивается иногда вследствие механического разрушения эритроцитов. G конца прошлого столетия известна маршевая гемоглобинурия, иногда возникающая у солдат после тяжелых переходов. В настоящее время появление маршевой гемоглобинурии объясняется травмированием эритроцитов в капиллярах ступни при длительных ударах ее о твердую подошву обуви. Маршевую гемоглобинурию удается предотвратить посредством снабжения солдат, бегунов и туристов эластическими стельками.
Механический гемолиз нередко наблюдается у больных с клапанными протезами сердца. Гемолиз у многих больных весьма незначителен, и убыль эритроцитов легко компенсируется усилением эритропоэза. Анемия развивается только в более тяжелых случаях. Диагноз травматического гемолиза у больных с клапанными протезами нетруден. Болезнь проявляется повышением концентрации гемоглобина в плазме, гемосидеринурией, повышением активности лактатдегидрогеназы, появлением в мазке крови шизоцитов и понижением концентрации железа в кровяной сыворотке.
Ангиопатическая гемолитическая анемия вызывается травмированием эритроцитов турбулентным потоком крови в мелких сосудах, в стенозированных участках артерии и в участках, расположенных дистальнее места их выраженного стеноза. Подобного рода условия могут наблюдаться при выраженном атеросклерозе артерии, облитерирующем эндартериите, гемангиоме, почечных гипертониях, узелковом артериите, легочной гипертонии. Причина анемии у этих больных иногда становится очевидной при исследовании мазков крови, в которых обнаруживаются фрагменты эритроцитов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия воспроизведена в эксперименте.
Острый гемолиз может возникнуть при воздействии на организм физических и химических факторов. Особенно часто развивается гемолитическая анемия при тяжелых ожогах, отравлениях хлоратами, мышьяком, медью.
Лекарственная гемолитическая анемия встречается сравнительно нечасто. В одних случаях лекарственные средства являются как бы гаптеном. Связываясь с белками плазмы, он становится антигеном. Комплекс антигена с антителом соединяется с комплементом. После диссоциации этого комплекса на поверхности эритроцитов остается комплемент. Активностью указанных иммунокомплексных механизмов объясняется гемолитическая анемия, возникающая иногда при лечении больных хинидином, хинином, сульфаниламидами, инсулином, рифадином, ПАСК, изониазидом, толбутамидом, индометацином, анальгетиками и некоторыми другими средствами. Этот тип гемолитической анемии встречается редко. Гемолиз эритроцитов происходит внутри сосудов и сопровождается гемоглобинурией. Анемия исчезает вскоре после отмены лекарственных средств.
В других случаях лекарственные средства (обычно пенициллин или цепорин) прочно связываются с неповрежденными эритроцитами. Антитела реагируют с пенициллином, повреждают эритроциты, вызывая их гемолиз. Этот тип лекарственной гемолитической анемии наблюдается только при лечении очень большими дозами пенициллина.
О возможности развития гемолиза приходится думать во всех случаях прогрессирующей анемии у больных бактериальным эндокардитом или абсцессом легких, получающих большие дозы пенициллинов или цепорина. Гемолиз прекращается сразу же после отмены препарата. Реакция Кумбса остается положительной в течение 60—80 дней (Worledge, 1973).
Некоторые лекарственные средства, например альдомёт, метисергид, аминазин, дифенилгидантоин, вызывают образование антител против эритроцитов. Гемолитическая анемия при лечении этими средствам может быть достаточно тяжелой. Реакция Кумбса остается положительной в течение длительного срока после отмены препарата. Механизм аутоиммунного процесса, развивающегося при лечении этими средствами, окончательно не выяснен. Гемолитическая анемия наблюдается приблизительно у 1 % больных, длительно получающих указанные препараты.
