Непеченочная (гемолитическая) желтуха - дифференциальный диагноз желтухи
Повышенный гемолиз независимо от его причины всегда приводит к развитию характерной клинической триады: анемии, желтухи и спленомегалии. В периферической крови обнаруживается увеличенное количество ретикулоцитов, указывающее на повышенную активность костного мозга. В костномозговом пунктате этих больных всегда обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка. В моче и кале содержится увеличенное количество уробилина и стеркобилина. Билирубин в моче не обнаруживается. Указанные признаки легко выявляются, поэтому диагноз гемолитической желтухи (анемии) обычно не представляет затруднений.
Значительно труднее установить тип гемолитической желтухи. Для этого приходится прибегать к сложным гематологическим исследованиям: определению длительности жизни эритроцитов, постановке пробы Кумбса, электрофоретическому изучению типов гемоглобина и др. Постановка этих тестов представляется необходимой, так как точный диагноз позволяет предпринять специфические лечебные и профилактические мероприятия, сохраняющие порой жизнь и трудоспособность больного.
Гемолитические синдромы принято разделять на врожденные, приобретенные (аутоиммунные) и на синдромы неясного происхождения.
Врожденная гемолитическая желтуха характеризуется понижением осмотической резистентности эритроцитов, наступлением аутогемолиза в дефибринированной крови (при суточной инкубации ее при температуре 37° С). Аномалии гемоглобина выявляются обычно посредством электрофореза крови, аномальная форма эритроцитов может быть выявлена методом инкубации их в течение 1—12 ч при температуре 37° С. Аутоиммунная желтуха всегда характеризуется образованием антител (тепловых и Холодовых). Диагноз лекарственной гемолитической желтухи предположительно ставят по выявлению в эритроцитах телец Гейнца и часто подтверждается посредством определения активности Г-6-ФДГ. Происхождение пароксизмальной ночной гемоглобинурии остается неизвестным.
Врожденная (сфероцитарная) гемолитическая желтуха. Клеточная мембрана эритроцитов при этой болезни отличается большей, чем в норме, проходимостью для ионов натрия, которые, накапливаясь внутри клетки, придают ей характерный вид сфероцита. Диаметр их меньше, чем у нормальных эритроцитов, и они быстро разрушаются в селезенке. Болезнь начинается в детстве, проявляется обычно умеренной анемией. Под влиянием неблагоприятных внешних условий возникают гемолитические кризы.
Во время кризов и вскоре после их окончания отмечаются лихорадка, боли в левом подреберье, вызванные острым увеличением селезенки. Спустя несколько дней наступает ремиссия. Под влиянием частых кризов развиваются анемия, желтуха, спленомегалия, образуются пигментные камни в желчном пузыре, что иногда приводит к появлению приступов желчнокаменной болезни. Изредка наблюдается образование трофических язв на голенях, отставание детей в росте и умственном развитии.
Диагноз врожденной сфероцитарной (гемолитической) желтухи ставят по виду эритроцитов. Они меньше нормальных эритроцитов по размерам и превосходят их по интенсивности окраски. Осмотическая резистентность этих эритроцитов понижена. После спленэктомии наступает клиническое выздоровление, хотя микросфероцитоз остается. Проба Кумбса при этой болезни всегда отрицательная.
Врожденная несфероцитарная гемолитическая желтуха (анемия). Как показали исследования А. Я. Лысенко с соавт. (1975), эта болезнь чаще всего встречается в Азербайджане. Она наблюдается у лиц, эритроциты которых содержат уменьшенное количество энзимов, принимающих участие в гликолизе. В одних случаях обнаруживается недостаточность энзимов, участвующих в гексозном цикле, в других — в пентозо-фосфатном. Недостаточность Г-6-ФДГ особенно часто встречается у жителей Центральной Африки и несколько реже у жителей присредиземноморских стран. Гемолитический процесс у них провоцируется либо какой-то острой инфекцией, либо некоторыми лекарственными средствами, например сульфаниламидами, фурантоинами, антималярийными препаратами, фенацетином, парааминосалициловой кислотой, фенилгидразином.
Во время гемолитических кризов появляются боли в животе и пояснице, лихорадка, анемия, желтуха. В легких случаях желтуха появляется только после кризов, в тяжелых случаях она становится постоянной. Селезенка при постоянном гемолизе всегда увеличена. Морфология эритроцитов при врожденной несфероцитарной гемолитической анемии не изменяется. Диагноз болезни ставят посредством определения концентрации энзимов в эритроците. Спленэктомия при этой форме гемолитической анемии неэффективна.
Недостаточная активность энзимов, принимающих участие в пентозо-фосфатном цикле (триозо-фосфат-изомераза, пируват-киназа), приводит к более тяжелой гемолитической анемии, которая протекает с постоянной желтухой и увеличением селезенки. В окрашенном мазке крови этих больных можно обнаружить только одну аномалию — умеренно выраженный макроцитоз. Существование его объясняется преобладанием среди эритроцитов их наиболее молодых форм. Диагноз болезни может быть поставлен только после определения активности энзимов пентозно-фосфатного цикла.
Серповидноклеточная анемия. Молекула гемоглобина состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей. Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологических гемоглобинов.
Из патологических гемоглобинов наиболее распространен гемоглобин S. Эритроциты, содержащие этот гемоглобин, отличаются от нормальных двумя особенностями. В условиях гипоксии они принимают форму, напоминающую серп, и проявляют склонность к тромбообразованию. Длительность их жизни короче, чем у нормальных эритроцитов. Патологический гемоглобин S передается по наследству. Гемолитическая анемия встречается только у гомозиготных особей. Гетерозиготы анемией не страдают. Серповидно-клеточная анемия чаще встречается в Африке, на Среднем Востоке и в Индии.
Болезнь начинается в раннем детстве. Клинически она проявляется анемией, лихорадкой, болями в суставах и мышцах, тромбозами мелких сосудов различных органов, трофическими язвами нижних конечностей. Систолический шум, обусловленный анемией, и артралгии часто принимаются за проявления активного ревматизма. Селезенка увеличена у детей, у взрослых она уменьшается из-за рубцевания многочисленных инфарктов. Желтуха развивается вскоре после кризов. Диагноз ставят на основании характерных изменений формы эритроцитов и выявления гемоглобина S при электрофорезе.
Талассемия. В Средиземноморских странах иногда встречаются гемолитическая анемия и желтуха, протекающие с высоким содержанием железа в кровяной сыворотке. Болезнь обусловлена врожденным дефектом гемоглобина. Фетальный гемоглобин у здорового человека почти полностью исчезает из крови через несколько месяцев после рождения, у больных талассемией он сохраняется всю жизнь. Большинство больных, гомозиготных по этой патологии, умирают в детстве. Тяжелая гемолитическая анемия (анемия Кули) развивается к концу первого полугодия жизни.
Гетерозиготные формы талассемии (малая талассемия) протекают обычно без выраженной желтухи. Малую талассемию нередко принимают за другие формы анемии.
Диагностическими признаками болезни являются: повышенная устойчивость эритроцитов к гипотоническому раствору натрия хлорида, высокое содержание железа в кровяной сыворотке, гипохромная анемия, характерная (мишеневидная) форма эритроцитов. Содержание в крови фетального гемоглобина у этих больных иногда достигает 20%. Содержание его у здорового человека не превышает 4%. Желтуха при других патологических гемоглобинах встречается крайне редко.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, или болезнь Маркиафавы — Микели, относится к числу приобретенных страданий. Кризы при этой болезни иногда сопровождаются легкой желтухой. По утрам отмечается гемоглобинурия, так как гемолитические кризы в большинстве случаев развиваются ночью. Во время кризов отмечаются боли в животе и тромбозы мелких вен. Селезенка увеличена. Морфология эритроцитов не изменена.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия должна подозреваться у всех больных с гемолитической или гипопластической анемией. Диагноз должен быть подтвержден демонстрацией повышенной склонности эритроцитов больного к гемолизу при подкислении кровяной сыворотки (проба Хайна).
Приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия может быть острой и хронической. Причина приблизительно половины анемий этого типа остается неизвестной. Примерно в 40% случаев удается установить основную болезнь. Чаще всего ею оказываются лимфогранулематоз, лимфатическая лейкемия, диффузные болезни соединительной ткани, язвенный колит, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, некоторые инфекционные болезни, например малярия, сепсис, токсоплазмоз.
Как указывает название болезни, при всех этих анемиях в крови обнаруживаются антитела, способные лизировать эритроциты. Устранение причинного фактора в подобных случаях не приводит к прекращению гемолиза. Проба Кумбса всегда оказывается положительной. Известное диагностическое значение придается благоприятному влиянию кортикостероидов на течение анемии.
Желтухи, возникающие вследствие повышенного распада эритроцитов, не представляют значительных диагностических трудностей. Они легко отличаются от желтух, развивающихся при поражениях печени. Значительно чаще, особенно при нерезко выраженном гемолизе и при отсутствии яркой желтушной окраски кожных покровов, их принимают за различные анемии.
