Гемолитическая анемия - анемия дифференциальный диагноз
Жизнь и функциональная деятельность нормального эритроцита продолжается около 120 дней. После его распада гем содержащегося в нем гемоглобина захватывается ретикулоэндотелиальными клетками, которые превращают его в неконъюгированный билирубин. Попадая в печень, этот билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, секретируется в желудочно-кишечный тракт, оттуда выделяется в виде стеркобилина. Длительность жизни эритроцита при гемолитической анемии уменьшена. Следствием этого является гиперплазия эритроцитарного ростка костного мозга и увеличение содержания ретикулоцитов в периферической крови. Ускорение распада эритроцитов сопровождается увеличением селезенки.
Гемолитические анемии принято разделять на врожденные, обусловленные дефектами структуры и функции эритроцитов, и приобретенные, при которых разрушение эритроцитов наступает под влиянием факторов окружающей среды.
ВРОЖДЕННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Аномалия мембраны эритроцита. Клиническая картина врожденного сфероцитоза — самого распространенного вида гемолитической анемии в Европе, впервые была подробно описана в 1900 г. Minkowski под названием «врожденная гемолитическая желтуха». В 1907 г. Chauffard указал на два новых признака этой болезни: высокий ретикулоцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов. Болезнь начинается в первой половине жизни, а иногда вскоре после рождения. Она может протекать бессимптомно, и больные ведут активный образ жизни, так как анемия у них либо едва выражена, либо отсутствует. Постоянно высокий ретикулоцитоз и гиперплазия эритроидного ростка костного мозга являются единственными признаками болезни в подобных случаях.
В большинстве случаев врожденный сфероцитоз имеет хроническое течение с периодическими обострениями — так называемыми апластическими кризами. Обострение болезни начинается внезапно с лихорадки, которая сопровождается тошнотой, рвотой, болями в животе. Тяжелые кризы осложняются коллапсом. Во время криза быстро развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Содержание ретикулоцитов и билирубина в крови резко падает. Костный мозг становится апластичным. Более легкие обострения болезни сопровождаются усилением желтухи и лихорадкой. Эти обострения связаны обычно с приступами печеночной колики или с каким-либо инфекционным заболеванием.
Обострения калькулезного холецистита, который обнаруживается почти в каждом случае врожденного сфероцитоза, иногда осложняются развитием обтурационной желтухи. Умеренное увеличение печени отмечается почти в каждом, а увеличение селезенки—в каждом случае врожденного сфероцитоза. Вне приступов апластических кризов и печеночной колики больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, подтверждая афоризм, что они являются «более желтушными, чем больными».
Средний объем эритроцита при врожденном сфероцитозе нормален или слегка уменьшен. Среднее содержание гемоглобина в эритроците всегда увеличено. Содержание ретикулоцитов колеблется от 5 до 20 %.
Диагноз врожденного сфероцитоза в большинстве случаев нетруден. Характерным является сочетание умеренной анемии, спленомегалии и легкой желтухи. Стойкий ретикулоцитоз, понижение осмотической резистентности эритроцитов, семейный характер болезни и благоприятное влияние спленэктомии подтверждают диагноз.
Врожденный эллипсоцитоз относится к числу редких болезней. Протекает он обычно как бессимптомная аномалия, примерно у 12 % больных обнаруживаются признаки повышенного гемолиза и легкой анемии. Примерно 25—90% всех эритроцитов имеют характерную форму эллипсов. Пойкилоциты, микроциты и другие аномальные формы эритроцитов появляются только в связи с кризами. Увеличение селезенки наблюдается только у больных с анемией. После спленэктомии анемия исчезает, но измененная форма эритроцитов остается и оказывается единственным признаком болезни.
Врожденный стоматоцитоз — синдром, при котором эритроциты в крови имеют форму вазы, а в сухом мазке в их центре выявляется щелевидное отверстие, отдаленно напоминающее рот. Болезнь протекает бессимптомно или с легкой гемолитической анемией. Временный стоматоцитоз с гемолитической анемией развивается иногда после приема алкоголя (Douglass, Twomey, 1970).
Недостаточность внутриклеточных энзимов. Гемолитическая анемия, вызванная недостаточным содержанием в эритроците глюкозо - 6 - фосфат - дегидрогеназы (Г-6-ФДГ), была распространена среди американских солдат, принимавших длительное время с профилактической целью противомалярийные препараты. Подробное изучение болезни, предпринятое после 1950 г., выявило, что недостаточность Г-6-ФДГ передается по наследству через половые хромосомы и что болезнь распространена по всему миру. В пределах Советского Союза эта аномалия чаще всего встречается среди жителей Азербайджана (Лысенко А. Я. и соавт., 1976).
Недостаточность Г-6-ФДГ проявляется в двух формах. Носители этой аномалии, проживающие главным образом в Северной Европе, в течение всей жизни болеют легкой гемолитической анемией, которая обостряется при бактериальных и вирусных инфекциях и при приеме лекарств, перечисленных в приложении 1-5 (Luzzatto, 1975). До выяснения истинной причины болезни она классифицировалась как несфероцитарная гемолитическая анемия. Носители этой аномалии, проживающие в районе Средиземного моря, заболевают гемолитической анемией только после приема указанных лекарств.
Острый гемолиз становится очевидным на 2—4-й день приема лекарства и почти всегда сопровождается гипербилирубинемией и гемоглобинурией. Содержание ретикулоцитов в крови, постепенно повышаясь, достигает максимума на 10—12-й день после начала болезни. Гемолизу подвергаются зрелые эритроциты, ретикулоциты же не разрушаются. Гемолитический криз может быть вызван инфекцией, как бактериальной, так и вирусной, а также наблюдается при диабетической коме.
К настоящему времени описано около 80 разновидностей аномалии Г-6-ФДГ. Приблизительно половина носителей этих разновидностей не имеют никаких клинических проявлении болезни (Yoshida, 1973).
Недостаточность энзимов пентозо - фо сфатно-го цикла и системы глютатиона (глютатион-редуктазы, глютатион-синтетазы, глютатион-пероксидазы, гамма-глутамил-цистеин-синтетазы) передается по наследству как аутосомный рецессивный признак. Носители указанных аномалий довольно распространены в Германии. Все они страдают хронической гемолитической анемией, которая заметно обостряется при приеме указанных в приложении 1-5 лекарственных средств и при инфекционных заболеваниях.
Врожденная несфероццтарная гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью энзимов, принимающих участие в анаэробном гликолизе, стала подробно изучаться с 1961 г. Недостаточность пируваткиназы оказалась наиболее распространенной причиной этого вида гемолитической анемии. Аномалия передается по наследству как аутосомный рецессивный признак.
Отдельные больные резко отличаются друг от друга по тяжести заболевания. Спленэктомия заметно уменьшает выраженность анемии, но не приводит к полному прекращению гемолиза. Гемолитическая анемия, возникающая вследствие недостаточности других гликолитических энзимов, встречается весьма редко.
Врожденные несфероцитарные гемолитические анемии, обусловленные недостаточностью Г-6-ФДГ, отличаются от анемий, вызванных недостаточностью пируваткиназы, посредством пробы на аутогемолиз. Аутогемолиз эритроцитов с недостаточностью Г-6-ФДГ либо нормален, либо слегка усилен. В последнем случае он заметно уменьшается после добавления глюкозы. Аутогемолиз эритроцитов с недостаточностью пируваткиназы всегда усилен. После добавления глюкозы он не уменьшается (Selwyn, Dacie, 1954).
Гемоглобинопатии. Серповидно клеточная анемия. К настоящему времени описано более 100 аномалий гемоглобина, из которых наибольшее клиническое значение имеет HbS. Особенности строения гемоглобина передаются по наследству. Когда оба родителя передают ребенку ген HbS, он болеет серповидноклеточной анемией. Когда ребенок получает этот ген от одного из родителей, у него выявляется только серповидноклеточная аномалия. И болезнь, и аномалия распространены главным образом среди негров.
Серповидноклеточная анемия протекает как хроническое заболевание с периодически наступающими обострениями (кризами). Различают три типа кризов, из которых самым тяжелым является апластический. Клинические проявления его во всем подобны проявлениям апластических кризов при других гемолитических анемиях. Болевые кризы начинаются после сна ноющими болями в коленных суставах или в нижних конечностях. Постепенно усиливаясь, эти боли иногда распространяются на живот, спину, верхние конечности, шею, голову. Боль может охватить все тело за несколько минут или за несколько часов и продолжается 2—3 ч или в течение 1—2 дней. Нестерпимые боли иногда охватывают только одну половину тела или только конечности. Внезапно возникая и так же внезапно прекращаясь, эти боли (которые не всегда снимаются даже морфином) могут появляться регулярно через несколько недель, один раз в год или в несколько лет.
Кризами принято называть и боли, возникающие в связи с аноксией и инфарктами различных органов. Особенно часто развиваются инфаркты в селезенке, почках, костях и легких.
Незаживающие язвы на коже обычно одной, реже обеих голеней относятся к числу типичных проявлений болезни. Агрегация серповидноклеточных эритроцитов периодически возникает в капиллярах различных органов, вызывая разнообразные нарушения их структуры и функции. Повторные инфаркты легких сопровождаются только пневмонией, но иногда вызывают и развитие легочного сердца. Инфаркты почек проявляются гематурией. Иногда они становятся причиной хронической почечной недостаточности. Асептические некрозы костей приводят к развитию тяжелых деформаций скелета. Клиническая картина инфарктов мозга зависит от их размеров и локализации.
Выраженность анемии зависит от течения болезни. Во время обострений анемия заметно усиливается. Содержание ретикулоцитов всегда увеличено и нередко превышает 20%. Во время апластических кризов ретикулоцитоз исчезает. Содержание лейкоцитов повышено до 10—15-103 в 1 мкл.
Диагноз болезни устанавливается обычно по сочетанию анемии со спленомегалией, по положительному результату пробы на серповидность эритроцитов и после выявления патологическоге HbS. Серповидноклеточная анемия протекает, как правило, тяжело. Большинство больных умирают в детстве, изредка больные доживают до 30 лет. Врожденный характер болезни заметно облегчает ее диагностику. Дифференциально-диагностические трудности встречаются только при появлении острых болей в животе, которые могут возникать как вследствие острых гнойных и других присущих всем людям заболеваний органов брюшной полости, так и вследствие преходящей аноксии или инфарктов органов брюшной полости, нередко развивающихся при кризах серповидноклеточной анемии. Окончательный диагноз в подобных случаях устанавливается по результатам динамического наблюдения за течением болезни.
Талассемия. Особенности строения скелетов, обнаруженных при археологических исследованиях, указывают, что талассемия (врожденная болезнь, вызванная дефектом синтеза гемоглобина) встречалась в Южной Италии и Греции около 50 000 лет назад. Болезнь передается по наследству и встречается в гомозиготной (большая талассемия) и гетерозиготной (малая талассемия) формах. В Советском Союзе эта болезнь встречается в Азербайджане и в Средней Азии.
Малая талассемия протекает в большинстве случаев бессимптомно или с нерезко выраженным гемолизом. Бессимптомные формы болезни обнаруживаются только при лабораторном исследовании членов семей, страдающих большой талассемией. Мишеневидные эритроциты могут быть единственным признаком малой талассемин. В крови этих больных обнаруживается значительное количество патологического гемоглобина А2. Симптоматические формы малой талассемии протекают с умеренной микроцитарной и гипохромной анемией. Селезенка увеличивается незначительно, повышенный ретикулоцитоз и легкая желтуха появляются только временами. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Большая талассемия начинается в детстве, обычно в первом десятилетии жизни. Дети бледны, быстро утомляются. При осмотре больных обращают на себя внимание непомерно большая голова, резко выраженные скулы, западение носа и грязно-желтый цвет кожи. Печень и селезенка увеличены. Живот часто резко выступает вперед из-за увеличенной селезеньей. Нередко наблюдаются хронические язвы на голенях. Сердце значительно расширено, и на верхушке его выслушивается систолический шум. Часто отмечаются отеки подкожной клетчатки и водянка полостей. Чем раньше началась болезнь, тем тяжелее она протекает. Большинство детей, больных талассемией, умирают еще до наступления половой зрелости от интеркуррентных инфекций или от последствий частых переливаний крови.
Анемия при талассемии всегда микроцитарная и гипохромная. Средний объем эритроцита часто меньше 60—70 мкм3. В мазках крови обнаруживается пойкилоцитоз, анизоцитоз и полихроматофилия, всегда — значительное число нормобластов- содержание лейкоцитов в крови повышено и достигает 10—25-103 в 1 мкл. В крови этих больных от 50 до 90% гемоглобина представлено его фетальной разновидностью.
Диагноз большой талассемии сравнительно нетруден. Значительно труднее отличить более легкие формы талассемии от других типов гемолитической анемии и от других гемоглобинопатии. В некоторых случаях талассемию приходится отличать от железо-дефицитной анемии. Предположительный диагноз талассемии ставят при сочетании следующих признаков: детский или молодой возраст больного, значительное увеличение печени и селезенки, обнаружение в периферической крови микроцитоза, ишохромии, мишеневидных клеток, нормобластов. Диагноз подтверждается результатами электрофоретического исследования гемоглобина.
Другие врожденные гемоглобинопатии встречаются реже упомянутых. В последние годы описано много «нестабильных гемоглобинов», носители которых тоже болеют гемолитической анемией. Гемолиз у больных с нестабильными гемоглобинами выражен, как правило, нерезко. Как и у больных с недостаточностью Г-6-ФДГ типичные гемолитические кризы у больных с нестабильными гемоглобинами наступают только после приема лекарственных средств и ядов, перечисленных в приложении 1-5. Состояние этих больных заметно улучшается после удаления селезенки. Метод электрофореза позволяет обнаружить многие, но не все нестабильные гемоглобины.
