Гемолитическая желтуха - болезни крови у детей
Видео: неонатальная желтуха новорожденных часть 2
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВНУТРЕННИМИ АНОМАЛИЯМИ ЭРИТРОЦИТОВ
Гемолитическая микросфероцитарная анемия (наследственный сфероцитоз, гемолитическая желтуха)
Заболевание относится к наиболее распространенной форме наследственных гемолитических состояний, при которых отсутствуют изменения гемоглобина. Клиническими признаками его служат врожденное или семейное заболевание крови, сопровождающееся спленомегалией и сферической формой эритроцитов. Заболевание встречается у лиц большинства этнических групп, однако чаще болеют жители северной части Европы.
Этиология. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу- около 25% случаев его спорадические и, по-видимому, представляют собой новые мутации. Как полагают, основной дефект заключается до сих пор в неустановленной аномалии белков, или спектринов, мембраны эритроцитов. Аномальные клетки характеризуются повышенной проницаемостью для натрия и характерными морфологическими признаками. Считается, что повышение уровня натрия в клетке приводит к повышенной утилизации АТФ, необходимой для работы катионового насоса. Преждевременные старение и разрушение эритроцитов, по-видимому, связаны с чрезмерной метаболической нагрузкой на клетку и утратой ее мембраны.
Селезенка принимает непосредственное участие в развитии заболевания. В системе ее циркуляции создаются специфические метаболические условия, оказывающиеся стрессорными для сфероцитарных клеток. Неблагоприятные условия, в которые они попадают при неоднократном пассаже через систему циркуляции селезенки, обусловливают их секвестрацию и разрушение. Сфероциты относительно ригидны и с трудом проходят через мельчайшие отверстия между каналами и синусами селезенки. После спленэктомии процесс купируется, несмотря на то что биохимические и морфологические изменения остаются.
Клинические проявления. Заболевание развивается в раннем возрасте, в неонатальном периоде может проявиться анемией и гипербилирубинемией, выраженность которых иногда обусловливает необходимость светолечения или обменного переливания крови. Степень анемии значительно варьирует в разные периоды младенчества и детства, однако среди членов одной семьи отмечается тенденция к ее однотипному течению. У некоторых больных с относительно тяжелым течением анемии, развившейся в первые 8 мес. жизни, в дальнейшем может наступить более выраженная компенсация процесса. Обычно у больного появляется слабая желтушность кожных покровов. Может умеренно расширяться костномозговое пространство костей черепа, однако это выражено в меньшей степени, чем при талассемии и гемоглобинопатиях. После завершения периода раннего возраста почти у всех больных пальпируется увеличенная селезенка. Несмотря на то что пигментные желчные камни обнаруживались у детей в возрасте 4—5 лет, обычно желчнокаменная болезнь диагностируется у детей старших возрастных групп или у подростков. Она диагностируется приблизительно у 50% больных с неудаленной селезенкой. К наиболее тяжелым осложнениям у детей относятся апластические кризы, связанные с парвовирусной инфекцией.
Данные лабораторных исследований. К признакам гемолитического заболевания относятся ретикулоцитоз, анемия и гипербилирубинемия. Уровень гемоглобина обычно составляет 60—100 г/л, число ретикулоцитов — 5—20% (в среднем 10%). Типичный сфероцит отличается от эритроцита меньшими размерами и отсутствием светлой центральной зоны (см. рис. 18-2, б). Эти морфологические признаки могут быть выражены крайне слабо, кроме того, лишь относительно малая часть клеток может характеризоваться сфероцитарностью. В костном мозге выявляют эритроцитную гиперплазию, однако для предшественников эритроцитов нетипичен сфероцитоз. Структурные аномалии гемоглобина отсутствуют.
Основной дефект эритроцитов может быть продемонстрирован с помощью метода осмотической резистентности. В эритроциты, помещенные в гипотонический солевой раствор, проникают вода и натрий, что приводит к их набуханию. В норме эритроцит в форме двояковогнутого диска может увеличивать свой объем, с другой стороны, объем сферической клетки уже достиг своего максимума по отношению к площади ее поверхности. Небольшие количества воды, поступающие в сфероцит, приводят к его разрыву. У 10—20% больных наследственный сфероцитоз может быть выявлен лишь после инкубации крови при температуре 37° С в течение 24 ч до определения осмотической резистентности. Тест на выявление аутогемолиза также может оказаться полезным при диагностике врожденной микросфероцитарной анемии. При инкубации крови здорового человека в стерильных условиях при температуре 37° С в течение 48 ч в ней гемолизируется менее 5% эритроцитов. Аутогемолиз у больного наследственным сфероцитозом более значителен (15—45%). Его можно скорригировать перед началом инкубации, добавляя в кровь небольшие количества глюкозы.
Дифференциальный диагноз. Наследственный сфероцитоз следует дифференцировать от других врожденных гемолитических состояний. Данные семейного анамнеза, результаты исследования мазков крови и тесты на осмотическую резистентность, а также аутогемолиз отличаются наибольшей диагностической ценностью. Сферическую форму эритроциты приобретают при аутоиммунных гемолитических анемиях- при этом она более выражена, нежели при наследственном сфероцитозе, а проба Кумбса, как правило, положительная. У новорожденных при групповой несовместимости крови с кровью матери может быть затруднено дифференцирование наследственного сфероцитоза от гемолитической болезни новорожденных, связанной с несовместимостью по системе AB0. Для окончательной постановки диагноза может потребоваться некоторый период для наблюдения. Сферическую форму эритроциты могут приобретать при их термическом повреждении, что бывает у больных с обширными ожогами.
Лечение. Спленэктомия неизменно сопровождается клиническим эффектом. По возможности операцию следует отложить до достижения ребенком возраста 5—6 лет. Анемия, протекающая столь тяжело, что сопровождается замедлением роста и развития ребенка, и частые апластические кризы служат показаниями к проведению операции в более раннем возрасте- для обоснования показаний к спленэктомии у ребенка раннего возраста необходим достаточно длительный период наблюдения. Спленэктомия предупреждает желчнокаменную болезнь и апластические кризы. У взрослых с наследственной микросфероцитарной анемией, не подвергшихся спленэктомии, могут развиться гемохроматоз и печеночная недостаточность. После спленэктомии быстро исчезают желтуха и ретикулоцитоз и нормализуется уровень гемоглобина. При этом сфероцитоз и отклонение от нормы результатов теста на осмотическую резистентность становятся более выраженными. В ближайшем послеоперационном периоде может отмечаться тромбоцитоз, однако лечение антикоагулянтами обычно не показано. Сепсис не часто осложняет спленэктомию у детей старшей возрастной группы, однако инфицированный или лихорадящий ребенок должен находиться под тщательным наблюдением- его необходимо лечить с учетом возможности развития угрожающей жизни инфекции. Перед операцией спленэктомии ребенку целесообразно ввести поливалентную пневмококковую вакцину. В послеоперационном периоде многие специалисты рекомендуют провести профилактическое лечение пенициллином.
