Другие виды гемофилий - болезни крови у детей
Гемофилия С (недостаточность фактора XI, недостаточность в плазме предшественника тромбопластина). Это обычно легко протекающее заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или полностью рецессивному типу. Характерные случаи отмечены среди представителей обоего пола. Обычные клинические проявления, в том числе кровотечения из носа, как правило, выражены умеренно, сильные кровотечения и гемартрозы регистрируются редко. При тяжело протекающем заболевании изменяются АЧТВ, потребление протромбина и генерация тромбопластина. Состояние может быть скорригировано при введении интактных плазмы и сыворотки. При значительном кровотечении плазму следует вводить в количестве 10—15 мл/кг через 12—24 ч.
Дефект Хагемана (недостаточность фактора XII). Заболевание обусловлено гомозиготным наследованием аутосомного гена, что сопровождается выраженной недостаточностью фактора XII. Несмотря на заметные изменения, выявляемые в фазе I системы свертывания крови (АЧТВ и время свертывания), клинические проявления кровоточивости отсутствуют. У некоторых больных отмечают склонность к тромбозам.
Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда). Это доминантно наследуемое заболевание отличается сложностью своей природы и характеризуется снижением уровня фактора VIII в сочетании с сосудистыми нарушениями, обусловливающими увеличение времени кровотечения. В противоположность классической форме гемофилии при нем отсутствуют различия в уровнях компонентов VIIIk и VUIar: уровень как первого, так и второго снижен. Снижается и адгезивность тромбоцитов, которые в отличие от тромбоцитов здоровых лиц не образуют агрегатов при добавлении в обогащенную ими плазму антибиотика ристоцетина. Этот дефект тромбоцитов обусловлен недостаточностью в плазме фактора VIII, необходимого для их функции.
Из клинических проявлений следует отметить кровотечения из носа и десен, меноррагии, длительные кровотечения из тканей после их разреза и их повышенную кровоточивость после травмы или во время операции. Время кровотечения обычно увеличено. Инфузии свежей плазмы способствуют повышению уровня фактора VIII, который поддерживается в течение нескольких дней за счет синтеза de novo, однако во время кровотечения они оказывают непостоянный эффект. Оно может быть скорригировано с помощью криопреципитата, что, по-видимому, более предпочтительно в качестве заместительной терапии при кровотечениях или при подготовке к операции. Препарат рекомендуется вводить из расчета содержимое трех — четырех упаковок на 10 кг массы тела через 12 ч в течение 2 дней, а затем содержимое двух упаковок на 10 кг массы тела в течение 24 ч в течение 4—6 дней. Как и при гемофилии, показано лечение десмопрессином.
ФАЗА II СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Факторы II, V, VII и X входят в состав фазы II свертывающей системы- их принято обозначать как протромбиновый комплекс. Они продуцируются в печени, за исключением фактора V, для их нормального синтеза необходимо присутствие витамина К. Он необходим для реакции а-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты. При этом неактивные предшественники факторов II и VII переходят в активную форму. Лабораторная диагностика этих видов недостаточности основывается на выявлении увеличенного протромбинового времени. Клинически значимые кровотечения обычно не наступают до тех пор, пока протромбиновое время не будет более 20—25 с, что соответствует уровню этих факторов, составляющему 10—15% от нормы.
Известны случаи генетически обусловленных врожденных видов недостаточности факторов II, V и VII. Чаще всего встречаются больные с недостаточностью фактора V (парагемофилия, болезнь Оврена). Из клинических проявлений при этих видах недостаточности отмечают кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки, мягкие ткани и кровоизлияния после травмы. Гемартрозы нетипичны для них. Больные обычно не поддаются лечению витамином К, в связи с чем при активном кровотечении им необходимо вводить свежую плазму.
Геморрагическая болезнь новорожденных
Заболевание проявляется повышенной кровоточивостью и преходящим течением. Оно обусловлено недостаточностью факторов свертывания, зависимых от витамина К. В настоящее время обсуждается вопрос о роли функциональной незрелости печени.
Уровень факторов II, VII, IX и X в пуповинной крови составляет приблизительно 50% от нормы и после рождения быстро снижается, достигая самой низкой точки к 48—72 ч жизни. У 0,25—0,5% новорожденных этот процесс снижения уровня столь выражен, что может наступить сильное кровотечение. В последующем уровень факторов постепенно повышается, оставаясь тем не менее на протяжении нескольких недель более низким, чем у взрослых. Его повышение связано с всасыванием витамина К из пищевых продуктов. Им богато коровье молоко. Поскольку в женском молоке он содержится в небольших количествах, симптоматика заболевания чаще встречается (при отсутствии профилактического применения витамина) у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, получающими молочные смеси.
Клинические проявления. В большинстве случаев геморрагические проявления становятся очевидными на 2—3-й день жизни. К частым признакам заболевания относятся мелена, кровотечение из пупочной ранки и гематурия. Из наиболее тяжелых осложнений следует отметить внутричерепные кровоизлияния и гиповолемический шок.
Лечение. Профилактическое применение витамина К способствует предупреждению снижения в постнатальном периоде уровней факторов протромбинового комплекса и практически исключает возможность развития геморрагической болезни. Рекомендуется использовать препараты витамина К, поскольку они не обладают гемолитическими свойствами его аналогов. Определенный эффект может быть получен при назначении витамина матери, однако более выраженный терапевтический эффект отмечается при введении его ребенку. Столь малая доза витамина, как 25 мкг, способна предупредить снижение уровня протромбинового комплекса в постнатальном периоде- рекомендуемая в настоящее время доза 1 мг безопасна и эффективна при введении как парентерально, так и внутрь. Увеличение дозы не сопровождается повышением терапевтического эффекта.
При появлении клинических признаков заболевания необходимо ввести 1 мг витамина К внутримышечно, после чего через 2 ч кровотечение обычно прекращается. При внутричерепных или кровоизлияниях в другие жизненно важные органы внутривенно вводят 10—15 мг/кг свежей плазмы, что приводит к немедленной коррекции гемостатического дефекта. Выраженная анемия и шок также могут корригироваться с помощью инфузий свежей крови.
У недоношенных новорожденных могут отмечаться сложные геморрагические состояния, при которых в процесс вовлекается целый ряд факторов свертывания крови и выявляются аномалии тромбоцитов. В подобных ситуациях витамин К оказывается неэффективным в связи с незрелостью печени. При выраженных кровотечениях показаны инфузии свежей плазмы.
У ребенка, вышедшего из периода новорожденности, недостаточность витамина К встречается редко. Известно о «поздних» формах геморрагической болезни у детей, проживающих на Дальнем Востоке, особенно в Японии, и находящихся на естественном вскармливании. Нарушение процессов всасывания жиров в кишечнике и длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия могут обусловить недостаточность витамина К. Кистозный фиброз (муковисцидоз) и атрезия желчевыводящих путей могут осложняться нарушениями в протромбиновом комплексе. В этих случаях показано профилактическое лечение водорастворимым витамином К. В прошлом в некоторые питательные смеси, приготовленные на основе мясных продуктов или гидролизатов белков, входило малое количество витамина- в настоящее время этот их недостаток устранен. При далекозашедших заболеваниях печени за счет вовлечения в процесс ее клеток может быть нарушен синтез факторов протромбинового комплекса. В этом случае лечение витамином К редко оказывается эффективным. Антикоагулянтные свойства дикумарола и родственных ему препаратов обусловлены их препятствием синтезу факторов 11, VII и X. Витамин К в подобных случаях служит специфическим антидотом.
ФАЗА III СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Врожденная афибриногенемия. Это редко встречающееся заболевание детерминируется действием аутосомных рецессивных генов. Несмотря на полное отсутствие коагулирующей способности крови, у больных, как правило, не отмечаются кровоизлияния или гемартрозы, однако травма или хирургическое вмешательство могут сопровождаться тяжелыми кровотечениями. Лечение с применением концентрированного фибриногена в дозе 100 мг/кг обеспечивает достижение гемостатических уровней его в плазме. Поскольку период полураспада фибриногена составляет 5 дней, необходимость в частых инфузиях отпадает. Введение его концентратов сопровождается повышенным риском сывороточного гепатита. Фибриноген содержится в криопреципитате, в связи с чем его можно использовать для лечения больных.
Врожденные дисфибриногенемии. Целый ряд аномальных типов функционально неполноценного фибриногена может обусловить состояния, характеризующиеся тенденцией к кровоточивости. Они наследуются по доминантному типу. У ребенка выявляют увеличение тромбинового времени, однако уровень фибриногена, определяемый с помощью химических или иммунологических методов, находится в пределах нормы.
Недостаточность фактора XIII (недостаточность фибринста-билизирующего фактора). Чаще всего заболевание выявляется у новорожденного, когда кровотечение наступает при отпадении пуповины. К основным клиническим проявлениям относятся желудочно-кишечные, внутричерепные и внутрисуставные кровотечения. При обычном обследовании ребенка отклонений со стороны системы свертывания не обнаруживают. Недостаточность фактора XIII диагностируют при выявлении изменений в процессе растворения сгустка в 5 М растворе мочевины и сокращения времени лизиса эуглобулинового сгустка.
