Анемия даймонда-блекфена - болезни крови у детей
Видео: Одри на классе ZUMBA®
Анемии, обусловленные неадекватной продукцией эритроцитов
Эта группа анемий развивается в тех случаях, если костный мозг оказывается неспособным вырабатывать достаточное количество новых эритроцитов для восполнения удаленных из системы кровообращения. При этом может несколько уменьшиться продолжительность их жизни, однако при адекватном гемопоэзе это оказывается недостаточным для того, чтобы развилась анемия. В большинстве случаев определяется малое число ретикулоцитов.
Анемия Даймонда — Блекфена (наследственная анемия с избирательным нарушением эритропоэза, наследственная парциальная красноклеточная аплазия)
Это редко встречающееся состояние обычно проявляется в раннем детском возрасте. К наиболее типичным диагностическим признакам относится недостаточность предшественников эритроцитов в костном мозге, клеточный состав которого во всех других отношениях не изменяется.
Этиология. В некоторых случаях семейный характер заболевания позволяет предполагать его генетическую основу. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. У некоторых детей было выявлено нарушение метаболизма триптофана. В отличие от других форм гипопластической анемии в эритроцитах больных увеличена активность аденозиндеаминазы. К постоянным признакам заболевания относится уменьшение числа эритроидных, образующих колонии, единиц (ЭКОЕ) и эритроидных бурстобразующих единиц (ЭБОЕ) в костном мозге. В сыворотке и моче повышается уровень эритропоэтина.
Клинические проявления. Даже в первые дни после рождения у половины больных детей обращает на себя внимание бледность кожных покровов, однако во внутриутробном периоде гемопоэз у них, как правило, адекватен. Выраженная анемия становится очевидной обычно к возрасту 2—6 мес, иногда несколько позднее. Без проведения заместительных трансфузий она прогрессирует вплоть до развития сердечной недостаточности и смерти больного. Первоначально размеры печени и селезенки не увеличиваются. В целом ряде случав анемия с избирательным нарушением эритропоэза сочеталась с врожденными аномалиями, в том числе с трехфаланговым I пальцем на руках. У некоторых больных отмечался фенотип синдрома Тернера, однако кариотип был не изменен.
Данные лабораторных исследований. Эритроциты нормохромны и макроцитарны. По результатам исследования их ферментов выявляют юные популяции. Уровень гемоглобина повышен1, при длительном течении заболевания на эритроцитах обнаруживают фетальный мембранный антиген i. Вначале могут отмечаться тромбоцитоз и в отдельных случаях нейтропения. К наиболее важным характеристикам относится отсутствие признаков эритропоэтической активности в крови и костном мозге, несмотря на высокий уровень эритропоэтина. Даже при тяжело протекающей анемии число ретикулоцитов уменьшено. Число предшественников эритроцитов в костном мозге также очень невелико, лейкоэритробластическое соотношение составляет 10—200: 1. В некоторых случаях могут быть обнаружены малочисленные пронормобласты, однако более зрелые формы не встречаются. Другие клеточные элементы костного мозга не отличаются от нормы. Уровень железа в сыворотке повышен, ее железосвязывающая способность снижена. Продолжительность жизни эритроцитов не изменяется. В культуре клеток костного мозга выявляют заметное уменьшение числа ЭКОЕ и ЭБОЕ. В небольшом числе случаев предварительная инкубация клеток костного мозга с антителами к Т-клеткам сопровождалась in vitro нормализацией процесса созревания эритроцитов.
Дифференциальный диагноз. Врожденные гипопластические анемии следует дифференцировать от других видов анемий, при которых в периферической крови уменьшается число ретикулоцитов. Анемия в период выздоровления после гемолитической болезни новорожденных иногда может сочетаться с заметным снижением интенсивности эритропоэза. Она разрешается спонтанно в возрасте 5—8 нед, тогда как врожденная гипопластическая анемия в этом возрасте обычно еще не выявляется. Апластические кризы, характеризуемые ретикулоцитопенией и уменьшением числа предшественников эритроцитов, могут осложнять разные типы гемолитической болезни. Подобные эпизоды транзиторные, кроме того, обычно выявляются признаки предшествующей гемолитической болезни. Согласно последним данным, эти кризы связаны с вирусной инфекцией (парвовирусы).
Синдром транзиторной эритробластопении может быть отдифференцирован от синдрома Даймонда — Блекфена по его развитию в относительно поздний период и биохимическим характеристикам циркулирующих эритроцитов.
Прогноз. Если при лечении кортикостероидами ремиссия не наступает, выживание больных зависит от гемотрансфузий. Ребенок старшей возрастной группы может перенести уже 100 гемотрансфузий или более, в результате чего у него неизбежно развивается гемосидероз. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, может развиться вторичный гиперспленизм в сочетании с лейко- и тромбоцитопенией. Обычно наступает задержка роста, отсутствуют признаки полового созревания. Часто присоединяется обусловленный гемосидерозом сахарный диабет.
Больные умирают обычно во втором 10-летии жизни. В терминальном периоде, как правило, развивается застойная сердечная
недостаточность.
Лечение. Тяжелобольному необходимо производить гемотрансфузии. Кортикостероиды эффективны при раннем начале лечения- механизм их действия в этом случае остается невыясненным. Вначале назначают относительно большие дозы (2—4 мг/кг) преднизолона или эквивалентные дозы других кортикостероидов. Через 1—3 нед. после начала лечения в костном мозге появляются предшественники эритроцитов, а в периферической крови отмечают кратковременный ретикулоцитоз. Уровень гемоглобина может нормализоваться через 4—6 нед. В дальнейшем можно постепенно снижать дозу кортикостероида, подобрав наименьшую эффективную. Часто она может оказаться очень низкой: например, преднизолон в дозе 2,5 мг/сут и менее не вызывает побочных эффектов и замедления роста. Кроме того, эффективными могут оказаться режимы лечения кортикостероидами через день или курсами по 3—4 дня в течение каждой недели. Периодически лечение следует прекращать с целью выявления зависимости ребенка от стероидных препаратов. Связано это с тем, что во многих случаях дети «перерастают» эту зависимость и уровень гемоглобина у них поддерживается в пределах нормы.
У 10—15% больных лечение кортикостероидами не сопровождается эффектом, в связи с чем для поддержания жизни ребенка необходимы гемотрансфузии с интервалами в 4—8 нед. Другие виды лечения, в том числе препаратами, содержащими железо, кобальт, а также тестостерон, неэффективны. Данные об эффективности иммунодепрессивных препаратов требуют проверки, однако их можно рекомендовать в рефрактерных случаях при измененной функции Т-клеток. Спленэктомия обычно не оказывает лечебного действия, однако может способствовать уменьшению числа необходимых гемотрансфузий при гиперспленизме и изоиммунизации. Поскольку в отдельных случаях может наступить спонтанная ремиссия, следует по возможности поддерживать жизнь больных, рефрактерных к кортикостероидам, с помощью гемотрансфузий, используя предпочтительно свежую эритроцитную массу. Применение комплексообразующих средств с целью стимулировать экстракцию избытков железа обсуждается в главе, посвященной большой талассемии. Эффективность пересадки костного мозга пока не подтверждена.
