Нарушения функции лейкоцитов - изменение числа нейтрофилов - болезни крови у детей
Абсолютное число нейтрофилов широко варьирует у здоровых лиц, относительное число нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови зависит от возраста (см. табл. 18-1). У новорожденного они доминируют, однако их число быстро уменьшается в течение первых нескольких дней жизни. У детей грудного возраста нейтрофилы составляют 30—40% от общего числа циркулирующих лейкоцитов. К возрасту приблизительно 5 лет происходит уравновешивание числа нейтрофилов и лимфоцитов, а преобладание нейтрофилов (примерно 70% от общего числа лейкоцитов), типичное для взрослых, устанавливается лишь после достижения периода половой зрелости. Таким образом, у здоровых детей 30—70% от общего числа циркулирующих лейкоцитов представлено нейтрофилами. В абсолютных значениях это составляет 2,5—6 • 109/л. При превышении этих пределов принято говорить о нейтрофилезе, или нейтрофильном лейкоцитозе.
Нейтрофилез сопровождает разнообразные локализованные и генерализованные формы гнойных инфекций, а также некоторые неинфекционные воспалительные процессы. При этом увеличивается как общее число лейкоцитов, так и относительное число нейтрофилов. Кроме того, могут появиться многочисленные несегментированные (палочкоядерные) нейтрофилы и менее зрелые клетки (метамиелоциты и миелоциты), так называемый сдвиг формулы крови влево. Как правило, у детей раннего возраста более выражена, чем у взрослых, реакция на инфекцию. Число лейкоцитов у них при этом значительно большее, в большем количестве присутствуют и незрелые (юные) формы. Если общее число лейкоцитов превышает 40-109/л, принято говорить о лейкемоидной реакции. Обычно ее причина, например инфекция, интоксикация и др., очевидна, однако иногда картина крови сходна с таковой при хроническом миелолейкозе. Отличительная черта лейкемоидных реакций, заключается в усилении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, тогда как при хроническом миелолейкозе она слабая. Нейтрофилез при инфекциях или воспалениях сопровождается повышением активности и гипертрофией всех нейтрофильных пулов. С другой стороны, транзиторный нейтрофилез при острых стрессовых состояниях отражает изменения предварительно сформированных нейтрофилов в циркулирующем и маргинальном пулах, нежели действительное увеличение их продукции. Такая форма нейтрофилеза не сопровождается изменениями в костном мозге.
При нейтропении уменьшается число циркулирующих нейтрофилов. Она сопровождает разнообразные врожденные и приобретенные заболевания и представляет собой результат либо снижения продукции клеток, либо их усиленного разрушения на периферии. При числе нейтрофилов менее 1,5- 109/л больные становятся необычайно чувствительными к бактериальным инфекциям, особенно к инфекциям кожи и дыхательных путей. У них часто изъязвляются слизистые оболочки на внутренней поверхности щек и в прямой кишке.
Инфантильная форма летального агранулоцитоза. Отличительной чертой этого семейного заболевания служит его начало в раннем возрасте с повторными тяжело протекающими гнойными инфекциями, особенно кожи и легких. Нейтрофилы либо полностью отсутствуют в периферической крови, либо их число не превышает 0,3 • 109/л- определяются абсолютный моноцитоз и эозинофилия. Число тромбоцитов не изменяется, признаки первичной анемии, как правило, отсутствуют. В костном мозге выявляют немногочисленные зрелые предшественники нейтрофилов. Нейтрофильный ряд представлен аномально вакуолизированными промиелоцитами и миелоцитами. Обычно не изменяются КОЕ и КСФ. Увеличивается число лимфоцитов и плазмоцитов, число эритроцитарных и мегакариоцитарных элементов не изменяется.
Методы эффективного лечения не разработаны. Гематиновые препараты, кортикостероиды и спленэктомия неэффективны. Антибиотики могут оказать временное действие, однако из-за сепсиса ребенок часто умирает в раннем возрасте или в первые годы жизни. Результаты наблюдения за членами семьи больного позволяют считать, что заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Основной дефект, лежащий в основе заболевания, остается невыясненным.
Транзиторная нейтропения новорожденных. Для ребенка в неонатальном периоде характерен нейтрофилез, однако при инфекциях, например цитомегаловирусной, токсоплазмозе, бактериальном сепсисе, у него определяют нейтропению. Есть сообщения о случаях бактериальной инфекции у новорожденных с ее семейной формой. У матерей некоторых детей также была выявлена нейтропения, что свидетельствует о возможной передаче гуморального ингибитора или антител от матери ребенку. Механизмы изоиммунизации беременной к антигенам лейкоцитов плода аналогичны таковым Rh-сенсибилизации. Бактериальные инфекции обычно поддаются воздействию интенсивной антибактериальной терапии. Длительность нейтропении может варьировать, но чаще составляет 2—4 нед.
Хроническая нейтропения. При этом состоянии появляются относительно умеренные клинические признаки. От летального агранулоцитоза его отличают относительно легкое течение и спорадичность случаев. Ребенок часто страдает повторными пневмониями, кожными инфекциями и изъязвлением слизистой оболочки полости рта. Вследствие малого числа гранулоцитов в очагах воспаления обычные признаки инфекции, в том числе нагноение, могут быть слабо выражены. В периферической крови уменьшается число лейкоцитов и нейтрофилов- абсолютное число последних составляет 0—1 *109/л. Анемия, как правило, не определяется, число тромбоцитов не изменяется. Обычно определяют компенсаторные моноцитоз и эозинофилию. В сыворотке выявляют диффузную гипергаммаглобулинемию, в костном мозге часто блокируется процесс созревания на стадии миелоцита или метамиелоцита, кроме того, отмечается плазмоцитоз. Изменения эритроцитарных и мегакариоцитарных элементов нехарактерны. У некоторых больных при больших гнойных инфекциях происходит мобилизация нейтрофильной реакции.
Инфекция может поддаваться воздействию соответствующих антибиотиков. Попытки стимулировать гранулопоэз с помощью кортикостероидов или других средств, как правило, оказываются малоэффективными. У некоторых больных с врожденной нейтропенией наступал парадоксальный эффект после лечения их левомицетином. С возрастом у ребенка появляется тенденция к улучшению состояния, а иногда в позднем периоде детства наступает полная ремиссия. Семейный характер заболевания позволяет предположить как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования. Некоторые случаи заболевания, по-видимому, относятся к спорадическим. При исследовании клеточных культур костного мозга детей с хронической нейтропенией не удается выявить какой-либо типичной картины- обычно определяют колониестимулирующий фактор (КСФ). Нейтропения может сопровождать разнообразные формы иммунодефицитных состояний. В подобных случаях показан анализ иммуноглобулинов.
Приобретенные нейтропении. Уменьшение общего числа лейкоцитов и нейтропения часто встречаются при многочисленных вирусных инфекциях, особенно при розеоле новорожденных, кори, краснухе и гриппе. Нейтропения характерна также для брюшнотифозной и паратифозной инфекции и бруцеллеза. При тяжелых гнойных заболеваниях она относится к важным прогностическим признакам, часто указывающим на их генерализованность. Иногда ее выявляют у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой- патогенез нейтропении при этих заболеваниях остается невыясненным, хотя не исключено, что она отражает периферическую секвестрацию или гиперутилизацию.
Приобретенные формы нейтропении могут иметь аутоиммунную природу. При серологических исследованиях на антинейтрофильные антитела могут быть получены положительные результаты. В подобных ситуациях эффект в виде увеличения числа циркулирующих нейтрофилов может быть получен от применения кортикостероидных препаратов. У детей раннего возраста с синдромом аутоиммунной нейтропении очень невелико число нейтрофилов (менее 0,3.109/л) в крови. Обычно это выявляется случайно при обследовании ребенка с инфекцией. Нейтропения сохраняется в течение 6—24 мес, а затем спонтанно разрешается. Гамма-глобулин, введенный внутривенно в дозе 400 мг/кг, может способствовать быстрой, но относительно кратковременной нормализации числа нейтрофилов.
В литературе встречаются сообщения о нескольких случаях приобретенного дефицита меди, сопровождающегося выраженной нейтропенией и аномалиями костной системы. Уровень меди в сыворотке у этих детей был крайне низким, а кровь нормализовалась у них после лечения препаратами, содержащими медь, принимаемыми внутрь.
Как результат истощения запасов костного мозга нейтропения может сопровождать лейкозы, апластическую панцитопению и диссеминированные формы новообразований, например нейробластому. В далеко зашедших случаях мегалобластных анемий, обусловленных недостаточностью витамина В,2 или фолиевой кислоты, она постоянна, что, возможно, связано с неэффективностью лейкопоэза. С другой стороны, увеличенная селезенка способна фильтровать или секвестрировать большие количества нейтрофилов из периферического кровообращения. Ионизирующая радиация и такие лекарственные препараты и химические вещества, как эмбихин, метотрексат и бензин в соответствующих дозах, постоянно вызывают угнетение функции костного мозга.
Циклическая нейтропения. Заболевание проявляется приступами лихорадочного состояния и изъязвлением слизистой оболочки полости рта в сочетании с выраженной нейтропенией.
Чаще заболевают дети в возрасте около 10 лет. Нейтропения сохраняется в течение 5—10 дней, затем число лейкоцитов нормализуется, а симптоматика исчезает. Подобные эпизоды рецидивируют с периодичностью в 14—30 дней (чаще 19—21 день). В костном мозге в острый период уменьшается число предшественников нейтрофилов или нарушается их созревание. В период ремиссий кровь и костный мозг находятся в пределах нормы. Иногда нейтропении предшествует моноцитоз. Течение, как правило, доброкачественное, однако встречаются сообщения о развитии таких катастрофических осложнений, как перфорация кишечника и перитонит. Лечение симптоматическое, при инфекции вводят антибиотики.
Аналогичное генетически обусловленное заболевание зарегистрировано у собак породы серый колли.
Недостаточность функции поджелудочной железы и нейтропения
(синдром Бодиана — Швахмана)
Этот семейный синдром проявляется выраженной хронической нейтропенией на фоне недостаточности функции поджелудочной железы, связанной с атрофией и жировым перерождением ее ткани. От кистозного фиброза (муковисцидоз) он отличается отсутствием изменений уровня электролитов в поте и изменений в легких. В периферической крови уменьшается число нейтрофилов, а иногда и тромбоцитов, больной становится анемичным. В костном мозге уменьшается число клеточных элементов. У некоторых больных при рентгенографическом обследовании выявляют метафизарный дизостоз. Наиболее выражены симптомы, связанные с недостаточностью функции поджелудочной железы, сопровождающейся нарушением всасывания, диареей и отставанием роста. Это состояние следует дифференцировать от синдрома рефрактерной сидеробластной анемии, для которой характерны вакуолизированные предшественники клеток в костном мозге и фиброз экзокринового отдела поджелудочной железы. Эффективные методы лечения не разработаны- заместительная терапия с помощью ферментов поджелудочной железы позволяет нивелировать нарушение всасывания.
