Гемолитические анемии, обусловленные аномалиями эритроцитов - болезни крови у детей
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ АНОМАЛИЯМИ ЭРИТРОЦИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ
Целый ряд факторов может вызывать преждевременное разрушение эритроцитов. Из наиболее изученных агентов следует отметить антитела, с которыми связаны иммунные гемолитические анемии. Направленные против специфических внутренних антигенов, они воздействуют на эритроцит таким образом, что его жизнедеятельность уже не может быть обеспечена, в связи с чем он быстро разрушается в ретикулоэндотелиальных тканях селезенки и печени. К типичным признакам этой группы заболеваний относится положительная проба Кумбса, с помощью которой на поверхности эритроцита выявляют скопления иммуноглобулинов или компонентов комплемента. Наиболее важным гемолитическим процессом иммунного происхождения у детей является гемолитическая болезнь новорожденных, вызываемая трансплацентарным переносом материнских антител, активных против эритроцитов плода.
Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с тепловыми антителами
При аутоиммунных гемолитических анемиях в организме больного вырабатываются аномальные антитела, направленные против собственных эритроцитов больного. Патогенетический механизм этих нарушений остается невыясненным. Согласно одной из теорий, основной причиной становится автономная пролиферация «запретного» клона, представленного иммунологически компетентными клетками, утратившими способность распознавать собственные антигены. Альтернативным объяснением служит предположение, согласно которому лекарственные препараты или инфекционные агенты тем или иным образом изменяют мембрану эритроцита, после чего он воспринимается организмом хозяина как инородный или антигенный.
Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с одним из проявлений основного патологического процесса, например с лимфомой, системной красной волчанкой или иммунодефицитным состоянием, рассматривают как вторичные, или симптоматические. У других больных не удается обнаружить их причин (идиопатические формы). В 20% случаев при иммунном гемолизе может быть выявлена роль лекарственных препаратов. Целый их ряд, например пенициллины и цефалоспорины, прикрепляется к мембране эритроцита, изменяя его антигенные свойства, что приводит к выработке антител, направленных против комплекса эритроцит—лекарственный препарат. Другие препараты, такие как фенацетин и хинидин, образуют иммунные комплексы, которые, прикрепляясь к эритроциту, вызывают его разрушение. Альфа-метилдофа провоцирует аутоиммунный гемолитический процесс по невыясненным механизмам.
Клинические проявления. По клиническому течению аутоиммунные гемолитические анемии могут быть подразделены на две обширные группы. Первая из них представлена острыми транзиторными анемиями у детей раннего возраста, часто после инфекции дыхательных путей. Начинаются они, как правило, остро, сопровождаются слабостью, бледностью кожных покровов, желтухой, пирексией и гемоглобинурией. Селезенка обычно значительно увеличена. Какие-либо основные системные заболевания не типичны. Отличительной чертой служат неизменная эффективность кортикостероидов, низкий уровень смертности и полное выздоровление в течение 3 мес. после начала заболевания.
Второй тип аутоиммунных гемолитических анемий характеризуется длительным, хроническим, течением. Явления гемолиза сохраняются на протяжении многих месяцев или даже лет. Часто происходят изменения других форменных элементов крови. Реакция на лечение кортикостероидами выражена в разной степени и непостоянна. Уровень смертности составляет 10%. Часто смерть наступает в связи с основным системным заболеванием.
Данные лабораторных исследований. У многих больных выявляют выраженную анемию с уровнем гемоглобина ниже 60 г/л. Значительны сфероцитоз и полихромазия. Более 50% циркулирующих эритроцитов представлено ретикулоцитами, кроме того, могут встречаться нормобласты. В некоторых случаях первоначально низкий уровень ретикулоцитов свидетельствует о такой остроте процесса, при которой костный мозг еще просто не успел отреагировать на него. Часто отмечается лейкоцитоз. Число тромбоцитов обычно не изменяется- иногда может сопутствовать иммунная тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса). Прогноз при синдроме Эванса неблагоприятный: заболевание часто приобретает хроническое течение.
У больных этой группы резко положительна прямая проба Кумбса, в сыворотке иногда определяются свободные антитела. Активность их проявляется при температуре 37°С («тепловые» антитела)- они относятся к классу IgG. Для проявления активности этих антител не требуется присутствие комплемента, кроме того, in vitro они могут не вызывать реакции агглютинации. Сывороточные антитела и антитела, отмытые с эритроцитов, реагируют с эритроцитами многих лиц, а не только самого больного. Несмотря на то что эти антитела часто рассматривали как неспецифические панагглютинины, результаты тщательно проведенных исследований позволили выявить специфичность многих из них для определенных эритроцитарных антигенов, которые обычно входят в состав системы Rh. Целый ряд таких антител характеризуется анти-е-специфичностью. Поскольку более 95% населения — носители эритроцитарного антигена «е», антитела можно было бы продолжать рассматривать как панагглютинины, если бы не результаты проведенных исследований. В других случаях обнаруживают антитела, специфичные для столь распространенного антигена LW. Иногда у больного происходит спонтанная агглютинация собственных эритроцитов во всех исследуемых пробах сыворотки, в связи с чем его кровь можно ошибочно отнести к группе АВ, положительной по Rh-фактору. Во многих случаях на поверхности эритроцита обнаруживается только комплемент, представленный главным образом компонентами С3 и С4. Для выявления покрытых комплементом эритроцитов следует использовать сыворотку Кумбса «широкого спектра». У 80% больных с острым транзиторным течением анемии положительны результаты пробы Кумбса комплементарного типа, тогда как при хроническом течении более чем у 80% больных реакция протекает по типу IgG или результат пробы Кумбса носит смешанный характер. В отдельных случаях проба Кумбса отрицательна, что может быть связано с ее ограниченной чувствительностью (для положительной реакции на поверхности мембраны эритроцита должно находиться не менее 250—500 молекул IgG). Для выявления антител у больного аутоиммунной гемолитической анемией при отрицательной пробе Кумбса возникает необходимость в проведении специальных тестов.
Лечение. Гемотрансфузии обычно сопровождаются преходящим эффектом, однако выраженность анемии может обусловить их необходимость. Подбор совместимой крови может быть сопряжен с большими трудностями- для гемотрансфузии следует брать кровь, с эритроцитами которой реакция Кумбса in vitro наименее выражена. Иногда появляется необходимость в переливании даже не идеально совместимой по «кроссмету» крови. Если не перелить кровь глубоко анемизированному ребенку, его состояние может значительно утяжелиться вплоть до наступления смерти. Основное место в лечении занимают кортикостероиды. Преднизолон или другой эквивалентный кортикостероид следует назначать в дозе 2,5 мг/кг в сутки. В некоторых случаях при выраженном гемолизе могут потребоваться более высокие дозы преднизолона (до 6 мг/кг в сутки). Лечение следует продолжать до тех пор, пока не станет очевидным затухание процесса, после чего дозу препарата можно постепенно снижать. При обострении заболевания необходимо вернуться к введению исходной полной дозы кортикостероида. В течение нескольких недель или месяцев намечается тенденция к спонтанной ремиссии. Положительная проба Кумбса может сохраняться даже после затухания процесса. У больных, у которых, несмотря на лечение кортикостероидами, гемолитическая анемия не корригируется, или если для поддержания гемоглобина на допустимом уровне необходимы крайне высокие дозы препаратов, эффект можно ожидать от спленэктомии. При хроническом течении рефрактерной к обычным терапевтическим средствам анемии определенный эффект наступает после применения иммунодепрессантов.
Течение и прогноз. Острая идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия у детей может протекать тяжело, однако, как правило, не оставляет последствий. Она может протекать молниеносно- у тяжелобольных отмечается рефрактерность к кортикостероидам, иммунодепрессантам, неэффективна ни сплен-, ни тимэктомия. При вторичной по отношению к лимфоме или системной красной волчанке иммунной гемолитической анемии прогноз определяется основным заболеванием.
Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с Холодовыми антителами
Эритроцитарные антитела, активность которых усиливается при низкой температуре тела, получили название холодовых. Они относятся к классу IgM и для проявления активности требуют присутствия комплемента.
Болезнь холодовых агглютининов
Низкий уровень холодовых антител может определяться и в крови здорового человека. После вирусных инфекций или микоплазменной пневмонии их уровень может значительно повышаться, а в отдельных случаях достигает необычайной величины (были зарегистрированы титры 1/30 000 и более). Антитела специфичны к антигену i и слабо реагируют с эритроцитами пуповинной крови человека, несущими этот антиген. В мазках крови могут выявляться спонтанная агглютинация и феномен образования монетных столбиков.
При крайне высоком титре холодовых антител после воздействия на больного холода может наступить выраженный внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинемией и гемоглобинурией.
В отдельных случаях у больных инфекционным мононуклеозом развивается острая иммуногемолитическая анемия. В подобных случаях антитела обладают антиспецифичностью.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
Эта форма гемолитической анемии сопровождается присутствием специфических холодовых антител (гемолизин Доната — Ландштейнера), обладающих анти-Р специфичностью. Почти у 1/3 больных она связана с врожденным или приобретенным сифилисом. При выраженной анемии показаны гемотрансфузии. Больной должен избегать переохлаждения.
В достаточно больших дозах мышьяк и фенилгидразин способны вызывать гемолиз.
Гемолитические анемии могут выступать в качестве осложнения целого ряда инфекций. В основе гемолитического процесса, сопровождающего септицемию, может лежать непосредственное повреждение эритроцитов микроорганизмами или их токсинами. Паразиты в эритроцитах встречаются при малярии и бартонеллезе.
