Микроцитарные анемии - болезни крови у детей

Железодефицитная анемия

Анемия, развивающаяся в результате недостаточного для синтеза гемоглобина уровня железа, относится к наиболее частым гематологическим заболеваниям детей раннего и старшего возраста. Ее распространенность обусловлена особенностями метаболизма железа и питания. В организме новорожденного содержится около 0,5 г, а в организме взрослого человека — 5 г железа. Для того чтобы погасить задолженность в 4,5 г, организм должен усваивать ежедневно в среднем 0,8 мг микроэлемента в течение первых 15 лет жизни. Помимо этих потребностей роста, необходимы дополнительные небольшие количества железа для того, чтобы компенсировать экскретируемое в норме его количество. Следовательно, для поддержания у ребенка адекватного положительного равновесия железа ежедневно оно должно всасываться в количестве 0,8—1,5 мг. Поскольку абсорбируется всего 10% алиментарного железа, в диете, обеспечивающей оптимальное питание, его должно содержаться 8—15 мг. Более эффективно железо всасывается из женского молока, нежели из коровьего, в связи с чем дети, находящиеся на грудном вскармливании, нуждаются в меньшем его количестве, поступающем из других источников питания. В первые годы жизни в диету ребенка входит относительно мало продуктов, богатых железом. Именно поэтому в нее необходимо включать специальные крупы и молочные смеси, приготовленные на основе коровьего молока. В лучшем случае организм ребенка весьма нестабилен в этом отношении. При дефиците железа в диете или при внешней кровопотере у ребенка быстро развивается анемия.
Этиология. Превалирующее количество железа в организме новорожденного входит в состав циркулирующего гемоглобина. У детей, родившихся с низкой массой тела, а также при выраженной кровопотере в перинатальном периоде уменьшаются общее количество гемоглобина и запасы железа. По мере снижения первоначально высокого уровня гемоглобина у новорожденного на протяжении первых 2—3 мес. жизни высвобождаются и откладываются в депо значительные количества железа. Этого обычно оказывается достаточно для образования крови в первые 6—9 мес. жизни- запасы, обусловленные поступлением железа в организм через плаценту, истощаются к моменту, когда масса тела ребенка приблизительно утраивается. У детей, родившихся с низкой массой тела или перенесших кровопотерю в перинатальном периоде, запасы железа могут быть истощены раньше, в связи с чем важнейшее значение приобретают пищевые его источники. Анемия, обусловленная только алиментарными факторами, редко встречается у детей в первые 4—6 мес. жизни, однако становится распространенной у детей в возрасте 9—24 мес. В последующие периоды жизни она вновь становится относительно редким явлением. Обычно дети, страдающие железодефицитной анемией, получают большие количества молока и углеводных продуктов, не обогащенных железом.
Причиной железодефицитной анемии, особенно у детей старшего возраста, следует считать кровопотерю. Хроническая железодефицитная анемия в результате скрытого кровотечения может быть обусловлена процессом в желудочно-кишечном тракте, например пептической язвой, меккелевым дивертикулом, полипом или гемангиомой. В некоторых географических зонах важной причиной служит глистная инвазия (нематодозы). В США почти у 1/3 детей с выраженной железодефицитной анемией выявляют хроническое кишечное кровотечение, обусловленное термолабильным белком, входящим в состав цельного коровьего молока (Wilson, Lahey и Heiner). Ребенок при этом ежедневно теряет с фекалиями 1—7 мл крови- этот объем не восстанавливается при заместительной терапии препаратами железа или гемотрансфузиях, но кровопотеря может быть предупреждена при ограничении потребления цельного молока до 470 мл в день или использования сгущенного или кипяченого молока или его заменителей. Такая реакция со стороны желудочно-кишечного тракта не связана с нарушениями ферментативных процессов в слизистой оболочке кишечника, например с недостаточностью лактазы, и не имеет отношения к типичной «молочной аллергии». Весьма характерен тот факт, что анемия протекает тяжелее и развивается в более раннем возрасте, чем этого следовало бы ожидать при простой недостаточности железа в пищевых продуктах.
При далеко зашедших случаях в слизистой оболочке жедудочно-кишечного тракта обнаруживают гистологические изменения. Они могут служить непосредственным проявлением дефицита железа в тканях.
Клинические проявления. К наиболее важным признакам недостаточности железа относится бледность кожных покровов. При легко или умеренно выраженном дефиците, когда уровень гемоглобина находится в пределах 60—100 г/л, компенсаторные механизмы, включающие в себя повышение уровня 2,3-ДФГ и смещение кривой диссоциации кислорода, могут оказаться столь эффективными, что анемия проявится весьма скудной симптоматикой. При достижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л становятся выраженными раздражимость и анорексия. Присоединяется тахикардия, увеличиваются размеры сердца, часто выслушиваются систолические шумы.
В 10—15% случаев пальпируется увеличенная селезенка, а при длительно протекающем заболевании может расширяться просвет диплоических каналов костей черепа подобно тому, что происходит при выраженной гемолитической анемии. При адекватном заместительном лечении эти изменения постепенно разрешаются. Ребенок с железодефицитной анемией может страдать ожирением либо масса его тела уменьшается на фоне других признаков недостаточного питания. Нередко заметно извращается вкус. Характерные для далеко зашедших случаев раздражимость и анорексия могут отражать дефицит железа в тканях. Лечение препаратами железа сопровождается выраженным улучшением самочувствия и поведения ребенка, причем часто еще до развития заметной реакции со стороны крови.
Моноаминоксидаза, представляющая собой железозависимый фермент, играет решающую роль в нейрохимических реакциях в ЦНС. Уровень МАО может быть определен и в тромбоцитах. Железо содержится также в каталазе и пероксидазе, однако их биологическое значение не вполне установлено. Легко доступные и точные методы измерения уровня железа в ферментной системе in vivo отсутствуют, хотя, возможно, именно она играет основную роль в метаболизме этого микроэлемента. В прошлом считали, что даже при выраженном истощении его запасов во всевозможных системах организма, равно как при тяжело протекающей анемии, его количество во внутриклеточных ферментах поддерживается на должном уровне. Подобный традиционный взгляд в настоящее время подвергнут сомнению. Недостаточность железа приводит к снижению уровня таких ферментов, как каталаза и цитохромы.
Дефицит железа может влиять на неврологический статус и интеллект. Предварительно поступившие сообщения свидетельствуют о том, что даже при невыраженной анемии его дефицит сказывается на концентрации внимания, сосредоточенности и способности к обучению детей как раннего, так и старшего возраста.
Данные лабораторных исследований. При прогрессировании дефицита железа развивается целая последовательность биохимических и гематологических реакций: 1) уменьшаются запасы и количество гемосидерина в печени и костном мозге- 2) уровень ферритина в сыворотке становится ниже 10 нг/мл- 3) снижается уровень железа в сыворотке, повышается общая железосвязывающая способность, процент насыщения становится менее 15- 4) повышается уровень свободных эритроцитарных протопорфиринов;

Видео: Анемия у ребёнка [Николай Пейчев, Академия Целителей]

1. развивается анемия, прогрессируют гипохромия и микроцитоз;
2. уменьшается активность внутриклеточных ферментов, содержащих железо (истощение их запасов приведено здесь в качестве последней стадии дефицита железа, однако уже при относительно легких проявлениях анемии уровень некоторых содержащих железо ферментов может быть существенно снижен как в количественном, так и функциональном отношении).

Запасы железа, представленные гемосидерином печени и костного мозга, истощаются. В сыворотке можно определить небольшое количество ферритина, железосвязывающего белка тканей. Уровень его, по-видимому, позволяет относительно точно оценить запасы железа в организме. У детей средний уровень ферритина в сыворотке составляет 35 нг/мл- уровень ниже 10 нг/мл свидетельствует о дефиците железа. Далее уровень железа в сыворотке становится ниже 300 мкг/л, одновременно связывающая способность сыворотки повышается до уровня более 3500 мкг/л, а процент насыщения становится ниже 15. При уровне насыщения трансферрина в 15% железо становится фактором, лимитирующим синтез гемоглобина, в связи с чем в организме умеренно накапливаются предшественники гема. Их обозначают как свободные эритроцитарные протопорфирины (СЭП). В норме уровень СЭП составляет 1,9 + 0,4 мкг/г Hb (более 350 мкг/л цельной крови)- при железодефицитной анемии их уровень достигает 10,9 + 6,2 мкг/г Hb (более 500 мкг/л цельной крови).
По мере прогрессирования недостаточности железа размеры этитроцитов уменьшаются по сравнению с нормой, а уровень гемоглобина в них снижается. В количественном отношении морфологические характеристики эритроцитов наилучшим образом оцениваются по их среднему объему и уровню гемоглобина. По мере роста и развития ребенка средний объем эритроцита изменяется, что обусловливает необходимость возрастной стандартизации при диагностике микроцитоза (табл. 18-4).
Та блица 18-4. Средний объем эритроцита у детей, фл(мкм3)

Воспроизводится по: Коегрег М. A., Mentzer W. С., Brecher G. et al. J. Pediatr., 1476, 89:580.

По мере утяжеления течения заболевания эритроциты деформируются, в них появляются признаки микроцитоза, гипохромии и пойкилоцитоза (см. рис. 18-2, г). При отсутствии этих изменений диагноз клинически значимой железодефицитной анемии не обоснован. Число ретикулоцитов находится в пределах нормы или несколько увеличено- иногда в периферической крови могут появляться нормобласты. Число лейкоцитов не изменяется. Может быть выражен тромбоцитоз (число тромбоцитов 600—1000 • 10⁹/л). С другой стороны, иногда выявляют выраженную тромбоцитопению. Механизм этих изменений остается неясным- по-видимому, они представляют собой непосредственный результат недостаточности железа и по мере лечения его препаратами нивелируются. Число клеток в костном мозге увеличивается за счет эритроидной гиперплазии. Нормобласты отличаются скудной фрагментированной цитоплазмой и малым количеством гемоглобина. Лейкоциты и мегакариоциты не изменены. При окрашивании костного мозга нитропруссиновым голубым не удается выявить гемосидерин. Приблизительно в 1/3 случаев определяют скрытую кровь в фекалиях.
Дифференциальный диагноз. Железодефицитную анемию следует дифференцировать от других гипохромных микроцитарных анемий. При отравлении свинцом в эритроцитах происходят морфологически сходные изменения, однако обращают на себя внимание грубые базофильные включения в них. В крови значительно повышается уровень свинца и появляются свободные эритроцитарные протопорфирины, в моче выявляются копропорфирины. Нередко отравлению свинцом сопутствует недостаточность железа. Изменения крови при талассемии напоминают таковые при дефиците железа, однако в отличие от последнего в ней повышаются уровни НbA2 и HbF. Проявления малой а-талассемии встречаются почти у 3% детей негроидной расы и многих выходцев из Южной Азии. При диагностике требуется комплексное обследование ребенка, вышедшего из периода новорожденности. Подозрение на талассемию появляется при семейном характере гипохромной микроцитарной анемии, протекающей на фоне неизмененного уровня НbA и рефрактерной к препаратам железа. В период новорожденности у ребенка может выявляться 3—5% гемоглобина Барт. Большая талассемия с выраженным эритробластозом и гемолитическим компонентом не должна представлять собой диагностических трудностей. Эритроциты при хронических воспалительных процессах или инфекциях, обычно отличающиеся нормохромией, в отдельных случаях могут проявлять признаки микроцитарности, но уровень железа в сыворотке и ее железосвязывающая способность снижаются, а уровень ферритина остается в пределах нормы или повышается.
Лечение. Постоянная положительная реакция организма при железодефицитной анемии на введение адекватных количеств железа относится к важным диагностическим и терапевтическим факторам. Пероральное введение простых солей двухвалентного железа (сульфат, глюконат, фуморат) представляет собой недорогой и удовлетворительный метод лечения. Не подтверждены данные о том, что добавление каких-либо микроэлементов, витаминов или других гематиновых субстанций существенно усиливает реакцию на введение простых солей двухвалентного железа. С другой стороны, всасывание некоторых хелатов железа может находиться на уровне ниже оптимального. Для повседневного клинического применения врачу следует освоить один из недорогостоящих препаратов двухвалентного железа. Терапевтическую дозу следует рассчитывать, исходя из уровня элементарного железа: в сульфате его содержится 20%, а в глюконате 10—12%. Дозой элементарного железа, оптимальной для утилизации стимулированным костным мозгом, следует считать 6 мг/кг в сутки, причем ее следует разделить на три приема. Применение элементарного железа в дозах, превышающих 6 мг/кг в сутки, не сопровождается более быстрой реакцией крови. Эффективнее оно всасывается при введении между приемами пищи. Одновременный прием больших количеств молока может значительно снижать его всасывание. Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа встречается крайне редко- жалобы на нарушение его всасывания предъявляются чаще, чем это удается подтвердить. Парентеральное введение препаратов железа (железосодержащий декстран) эффективно и вполне безопасно, но лишь при правильно рассчитанных дозах. С другой стороны, реакция на них выражена отнюдь не в большей степени и развивается не быстрее, нежели при приеме внутрь.
Родителей ребенка, лечащегося препаратами железа, необходимо проинструктировать относительно подбора правильной диеты, предусматривающей ограничение количества молока до разумных пределов (предпочтительно до 500 мл в день или менее). Ограничение его приема сопровождается двойным эффектом: в рационе больного увеличивается доля пищевых продуктов, богатых железом, в связи с чем предупреждаются желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные возможной непереносимостью белков коровьего молока. Если подобная периориентация в пищевом рационе оказывается безуспешной, может быть показано парентеральное введение препаратов железа.
В группах детей высокого риска недостаточность железа предупреждается применением для вскармливания смесей и круп, обогащенных им.
Ожидаемые клинические и гематологические реакции на лечение препаратами железа:
12—24 ч: возмещение внутриклеточных железосодержащих ферментов- субъективное улучшение состояния- уменьшение раздражительности- повышение аппетита 36—48 ч: начало реакции костного мозга- эритроидная гиперплазия 48—72 ч- ретикулоцитоз, достигающий наибольшей выраженности к 5—7-му дню
4—30 дней: повышение уровня гемоглобина 1—3 мес: восполнение запасов железа в организме
Через 72—96 ч после начала лечения в периферической крови увеличивается число ретикулоцитов. Выраженность этой реакции находится в обратно пропорциональной зависимости от тяжести анемии. Вслед за ретикулоцитозом повышается уровень гемоглобина, причем скорость повышения может достигать 5 г/л в сутки. После нормализации состава крови лечение следует продолжать еще в течение 4—6 нед. Его неэффективность может быть обусловлена тем, что ребенок не получает назначенный препарат или последний применяется в плохо всасываемой форме, или если у ребенка продолжается скрытая кровопотеря. Ошибочный диагноз железодефицитной анемии может быть поставлен при отсутствии реакции на лечение.
Поскольку при типичной железодефицитной анемии можно с уверенностью ожидать быстрой реакции со стороны крови, гемотрансфузии показаны лишь при тяжелом течении болезни или присоединении инфекций, которые могут препятствовать терапевтическому эффекту. Попытки быстрой коррекции тяжело протекающей анемии с помощью трансфузии представляются ненужными и даже опасными в связи тем, что они могут сопровождаться развитием гиперволемии и расширением камер сердца. Эритроцитную массу или осажденные эритроциты, полученные относительно недавно и хранившиеся с добавлением антикоагулянта, что гарантирует нормальное сродство гемоглобина к кислороду, следует вводить медленно в количествах, достаточных для повышения уровня гемоглобина до безопасных значений, после чего можно ожидать реакции на лечение препаратами железа. Как правило, тяжелобольным детям, у которых уровень гемоглобина ниже 40 г/л, однократно можно ввести 2—3 мл/кг эритроцитной массы. При появлении признаков явной застойной сердечной недостаточности следует рассмотреть вопрос о модифицированном заменном переливании свежей эритроцитной массы. Можно ввести фуросемид. Необходимость в применении препаратов наперстянки, как правило, отсутствует.

Сидеробластные анемии

Сидеробластные анемии представляют собой гетерогенную группу гипохромных микроцитарных анемий, в основе которых лежат нарушения метаболизма железа или гема. Уровень железа в сыворотке повышен. В костном мозге обнаруживаются кольцевидные сидеробласты: ядросодержащие эритроциты с околоядерным венчиком, состоящим из грубых гранул гемосидерина и представляющим собой заполненные железом митохондрии.
Одна из форм сидеробластных анемий, наследуемая как Х-сцепленный рецессивный признак, симптоматически проявляется в позднем детском возрасте. Обычно отмечается спленомегалия. Уровень свободного эритроцитарного порфирина не повышается. В некоторых случаях предполагается дефицит фермента ALA-синтетазы. У четырех детей была выявлена рефрактерная сидеробластная анемия с вакуолизацией клеток-предшественников в костном мозге и дисфункцией экзокринного аппарата поджелудочной железы. Приобретенные сидеробластные анемии диагностируются у взрослых в сочетании с целым рядом воспалительных и злокачественных процессов, а также при алкоголизме.
В ряде случаев лечение пиридоксином (витамин В6) в дозе 200—500 мг/сут может сопровождаться частичным эффектом, несмотря на то что могут и отсутствовать нарушения метаболизма триптофана и другие признаки недостаточности витамина В6.

Отравление свинцом

Свинец нарушает процессы утилизации железа и синтез гемоглобина, в связи с чем при хроническом отравлении им появляются признаки гипохромной микроцитарной анемии. Эритроциты характеризуются гипохромностью и микроцитарностью, грубыми базофильными включениями. При исследовании под микроскопом в ультрафиолетовом свете выявляются интенсивная флюоресценция, связанная со значительным повышением уровня порфиринов. При хроническом отравлении с мочой неизменно экскретируются большие количества копропорфиринов, а уровень свободного эритроцитарного порфирина превышает 1500 мкг/л эритроцитов.

Известны случаи сочетания гипохромных микроцитарных анемий с другими аномалиями метаболизма железа- при некоторых из них нарушаются процессы мобилизации или реутилизиции железа. Врожденное отсутствие связывающего железо белка (атрансферринемия) сопровождается тяжело протекающей гипохромной анемией, при которой требуется лечение гемотрансфузиями в течение всей жизни больного. Всасывание железа не нарушается, и оно откладывается во внутренних органах.
У целого ряда больных рефрактерная гипохромная анемия сопровождалась опухолевым процессом в лимфатической системе или лимфоидной гиперплазией. После удаления аномальных лимфатических тканей анемия корригировалась.