Диагностика и лечение железодефицитных состояний у детей
Современные подходы к диагностике и лечению железодефицитных состояний у детей
Железодефицитные состояния являются самой распространенной патологией среди населения различных стран мира. Основное их проявление — анемия. По данным Всемирной организации здравоохранения, анемия, связанная с дефицитом железа (ЖДА), наблюдается у 46 % детей в возрасте от 5 до 14 лет и у 48 % беременных женщин. Причем такая ситуация характерна как для развивающихся государств, так и для благополучных стран Европы и Америки. Не случайно Американская академия педиатрии рекомендует проводить скрининг на анемию среди детей в возрасте от 9 месяцев до 5 лет: именно в это время чаще всего развивается ЖДА.
Эта проблема актуальна также для Украины и России. Причем, если по данным официальной статистики распространенность ЖДА среди детей до 14 лет в России составляет от 24 до 41,5 %, то в Украине, по данным Минздрава, распространенность анемий — только 3,13 %, в том числе железодефицитной — 2,74 %, что, безусловно, свидетельствует о неудовлетворительной диагностике ЖДА в нашей стране.
Дефицит железа в значительной степени влияет на здоровье детей. Прежде всего нарушается эритропоэз и появляется ЖДА, замедляется интеллектуальное и психомоторное развитие, а также существует риск возникновения инфекционных, кардиоваскулярных и опухолевых заболеваний. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что дефицит железа сопровождается снижением активности суперок-сиддисмутазы, увеличением продукции оксида азота и повышением концентрации нитратов и нитритов в сыворотке крови, а также увеличением количества лимфоцитов, продуцирующих интерлейкин-6 (IL-6) и гамма-интерферон. При этом количество С08-позитивных Т-лимфоцитов, спонтанно продуцирующих IL-6, гамма-интерферон и фактор некроза опухоли, тесно коррелирует с уровнем дефицита железа.
Следовательно, железо является важным составным элементом детского организма, играет главную роль в окислительно-восстановительных процессах и клеточных функциях, которые существенно повреждаются при его дефиците.
Баланс железа в организме ребенка годовалого возраста представлен на рисунке. При возникновении дефицита железа и по мере его углубления вначале развиваются прелатентная его форма, затем латентная и наконец ЖДА. Прелатентный дефицит железа — это изолированный тканевой дефицит, который характеризуется только истощением тканевых запасов железа. При этом уровень транспортного фонда железа и гемоглобина остается в пределах возрастных нормативов. Диагностируется прелатентный дефицит железа только с помощью специальных, не предназначенных для повседневной практики инструментально-лабораторных исследований тканевых запасов железа.
Латентный дефицит железа (ЛДЖ) представляет собой дефицит железа в тканевых депо и уменьшение его транспортного фонда, но без снижения уровня гемоглобина и развития анемии («анемия без анемии»). ЛДЖ диагностируется на основании не только суммы биохимических признаков, определяющих содержание железа, но и сидеропенического синдрома, который обусловлен трофическими нарушениями, развивающимися в результате снижения активности железосодержащих ферментов (сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза и др.). Для сидеропенического синдрома характерны: дистрофические изменения кожи, ее придатков (сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, их поперечная исчерченность, койлонихия, выпадение волос)-
атрофия слизистых оболочек носа, желудка, пищевода, сопровождающаяся нарушением всасывания и диспептическими расстройствами- глоссит, гингивит, стоматит, дисфагия- извращение вкуса и обоняния- боль в мышцах вследствие дефицита миоглобина- мышечная гипотония.
Диагноз ЛДЖ подтверждается результатами одного или нескольких дополнительных лабораторных тестов, доказывающими истощение запасов железа: низкая концентрация железа и ферритина в сыворотке крови, низкий коэффициент насыщения железом трансферрина (КНТ), увеличение уровня протопорфиринов в эритроцитах, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и трансферрина (табл. 1).
Таблица 1.
Лабораторные критерии диагностики латентного дефицита железа
Hb, | Ht, | MCV, | МЕН, | МЕНС, | RDW, | СЖ, | ОЖЕЕ, | НТЖ, | СФ, |
г/л | % | фл | пг | г/л | % | мкмоль/л | мкмоль/л | % | нг/мл |
>110 | >35 | <80 | 27-35 | 32-38 | >14,5 |
<14 | >63 | 16-20 | <20 |
до 6 лет | до 6 лет | ||||||||
>120 | >37 | ||||||||
в 6-14 лет | в 6-14 | ||||||||
лет |
Примечание: Нb — гемоглобин- Ht — гематокрит- MCV — средний объем эритроцита- МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците- МСНС — средняя концентрация гемоглобина в эритроците- RDW — степень анизоцитоза эритроцитов- СЖ — сывороточное железо- ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки- НТЖ — насыщение трансферрина железом- СФ — сывороточный ферритин.
ЖДА — это патологическое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме. При этом считается, что анемия имеет место, если уровень гемоглобина ниже следующих величин: у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет — 110 г/л, от 6 до 14 лет — 120 г/л. У детей с ЖДА помимо сидеропенического синдрома отмечается анемический синдром, для которого характерны: бледность кожи и слизистых оболочек- снижение аппетита- повышенная физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности- сердечно-сосудистые нарушения (головокружение, шум в ушах, ослабление тонов сердца, систолический шум, обнаруживаемые при аускультации).
Диагноз ЖДА подтверждается результатами одного или нескольких дополнительных лабораторных тестов, доказывающими истощение запасов железа: низкая концентрация железа и ферритина в сыворотке крови, низкий КНТ, увеличение уровня протопорфиринов в эритроцитах (более 2,5 мкг/г гемоглобина), ОЖСС и трансферрина (табл. 2).
Таблица 2.
Лабораторные критерии диагностики железодефицитной анемии
| Нb, | Ht, | MCV, | мен, | менс, | RDW, | СЖ, | ОЖСС, | НТЖ, | СФ, | MCV/ |
г/л | % | фл | пг | г/л | % | мкмоль/л | мкмоль/л | % | нг/мл | МЕН |
<110 | <35 | <72 | <24 | <32 | >14,5 | <14 | >63 | <16 | <12 | MCV>MCH |
до 6 лет | до 6 лет | |||||||||
<120 | <37 | |||||||||
в 6-14 лет | в 6-14 лет |
Примечание: расшифровку обозначений см. в табл. 1.
Баланс железа у ребенка 12-месячного возраста: MB — миоглобин- ENZ — энзимы
Для оценки степени тяжести анемии рекомендуется пользоваться следующими критериями: Нb 110-90 г/л — легкая степень- Нb 90-70 г/л — средняя степень- Нb <70 г/л — тяжелая степень.
По мнению большинства авторов, нормальная концентрация железа в сыворотке крови у новорожденных (до пятых суток жизни) составляет от 5,0 до 19,3 мкмоль/л, у детей в возрасте от 1 года до 3 лет — от 9,3 до 33,6, в возрасте от 4 до 14 лет — от 11,2 до 28,7, у подростков 15-18 лет — от 14,1 до 25,1 мкмоль/л.
Нормальные величины ОЖСС составляют 45-75 мкмоль/л- по другим данным — 63 мкмоль/л или не более 64,4 мкмоль/л.
КНТ при ЖДА не превышает 15-16 %, а при латентном дефиците железа — 20 %. Некоторые исследователи полагают, что КНТ ниже 16 % свидетельствует о наличии ЖДА. КНТ от 16 до 20 % (при нормальной концентрации гемоглобина в крови) может быть признаком наличия ЛДЖ.
Содержание протопорфиринов более 30 мкг в 100 мл крови или более 70 мкг в 100 мл эритроцитов для взрослых и более 80 мкг в 100 мл эритроцитов для детей в возрасте 1-2 лет говорит о наличии у них дефицита железа.
В настоящее время одним из самых важных критериев диагностики дефицита железа и контроля за эффективностью его профилактики и лечения лиц с железодефицитными состояниями считают концентрацию ферритина в сыворотке крови, так как она, по мнению большинства авторов, отражает количество запасов железа в организме, и в первую очередь в костном мозге. В норме концентрация ферритина в сыворотке крови колеблется в достаточно широких пределах. Но если она ниже 20 нг/мл, то имеет место латентный, а ниже 12 нг/мл — выраженный дефицит железа.
В качестве дополнительных методов диагностики железодефицитных состояний могут быть использованы десфераловый тест, определение уровня всасывания железа, концентрации рецепторов трансферрина в сыворотке крови (sTfR) и содержания железа в клетках костного мозга. Недавно доказано, что концентрация sTfR является очень чувствительным и специфическим индикатором для дифференциальной диагностики ЛДЖ и ЖДА.
Следует обратить внимание на то, что не все гипохромные анемии являются железодефицитными. Поэтому ЖДА необходимо дифференцировать с анемиями, которые связаны: с перераспределением железа при хронических заболеваниях- нарушением транспорта железа (атрансферринемия)- нарушением утилизации железа (сидеробластные анемии, талассемии)- а также с гемоглобинопатиями.
Что касается лечения детей с железодефицитными состояниями, то основная его цель — устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. В настоящее время разработаны достаточно четкие принципы терапии при ЖДА. Их суть заключается в том, что возместить дефицит железа без применения лекарственных железосодержащих препаратов невозможно, следует использовать преимущественно препараты железа для перорального приема и нельзя прекращать лечение после нормализации уровня гемоглобина. Важно подчеркнуть: гемотрансфузию нужно проводить только по жизненным показаниям. Как правило, ее применяют у детей первого года жизни.
К препаратам железа, которые предназначены для приема внутрь, предъявляются определенные требования: достаточная биодоступность- высокая безопасность- хорошие органолептические характеристики- наличие различных форм, удобных для пациентов всех возрастов- комплаентность.
Этим критериям в наибольшей степени отвечают препараты на основе по-лимальтозного комплекса (например, глобирон, фирма Genom Biotech, Индия).
Глобирон представляет собой комплекс гидроксида железа (III) с полимальтозой. Препарат выпускается во флаконах по 200 мл- в 5 мл содержится 50 мг железа (III). Для лечения детей с ЖДА глобирон применяют с 6-месячного возраста по 4-6 мг/кг массы тела элементарного железа в сутки в 3 приема. Как и другие препараты Fe (Ш)-гидроксидполимальтозного комплекса, глобирон не требует постепенного наращивания дозы, его применение не зависит от приема пищи. Препараты этой группы назначают сразу в терапевтической дозе, которую больной принимает во время или после еды.
С профилактической целью глобирон назначают в дозе, соответствующей половине возрастной суточной терапевтической дозы.
Длительность основного курса лечения препаратом составляет 6-10 недель в зависимости от степени тяжести ЖДА. Продолжительность профилактического курса с целью создать в организме депо железа составляет: при анемии легкой степени — 6-8 недель, средней степени — 8-10 недель, тяжелой степени — 10-12 недель.
Глобирон вполне эффективен при ЖДА, он обеспечивает достаточный ежедневный прирост уровня гемоглобина уже в первую неделю лечения. Это объясняется достаточным содержанием элементарного железа, его высокой биодоступностью, хорошими органо-лептическими свойствами. Препарат хорошо переносится. Побочные действия при правильном применении практически не проявляются.
Таким образом, железодефицитные состояния в детском возрасте встречаются довольно часто, но разработанные критерии их диагностики и современные подходы к лечению и профилактике позволяют обеспечить высокую терапевтическую эффективность применения препаратов железа.
