Диагностика гемофилии

Диагностика гемофилии проводится путем определения активности фактора VIII с помощью АПТВ смеси двух образ­цов плазм (дефицитной плазмы и разведен­ной 1:5 исследуемой). Активность антигемофильного глобулина уточняют по калибровочной кривой, построенной на основе результа­тов оценки разведенных образцов с известной концентрацией тестируе­мого фактора в этой же тест-системе. Для диагностики гемофилии А могут быть также использованы лабораторные методики, базирующиеся на использова­нии хромогенных субстратов. Диапазон нормальных значений актив­ности фактора VIII составляет 50—150%.

Для определения концентрации коагуляционного фактора VIII разработаны и иммунологические методики, одна­ко использовать иммунологические методы для диагностики гемо­филии не следует, поскольку функционатьные дефекты молекулы VIII:С доминируют.

При исследовании системы гемостаза при дефиците коа­гуляционного фактора VIII удлинено время коагуляции в АПТВ/АЧТВ, а также нарушены каолиновый, кефалиновый и другие тесты, оцениваю­щие внутренний механизм коагуляционного каскада. Протромбиновый, лебетоксовый, тромбиновый тесты не изменены при нормальном функ­ционировании печени.

Нередко при диагностике гемофилии можно обнаружить также повышение СОЭ, повышенное содержание в плазме у-глобулинов, СРВ и сиаловых кислот за счет раз­вития многочисленных осложнений гемофилии А. Кроме того, нередко можно выявить увеличение билирубина, трансфераз, щелочной фосфатазы и других показателей за счет вирусного поражения печени.

У части пациентов при диагностике гемофилии может быть обнаружен вирусы гепатита, иммунодефици­та человека. Особенно неблагоприятная статистика заражения этим заболеванием отмечена в США. В этой связи в лаборатории гемостаза чрезвычайно важно соблюдать необходимые меры предосторожности при работе с кровью таких пациентов.

При осуществлении биопсии печени могут быть обнаружены изме­нения, характерные для ее вирусного поражения.

Для выявления патологии костно-суставной системы у больных гемофилией используется рентгенография, однако на ранних стадиях гемофилических артропатий информативность этого метода невысока. Типичные рентгенологические изменения при гемофилической артропатии: неравномерный склероз, выраженная деформация, узурация суставных поверхностей. Высота суставной щели неравномерно снижена, отмечается регионарный остеопороз, параартикулярные ткани уплотнены.

Следует отметить, что внутрисуставные геморрагии при гемофилии сочетаются с поражением параартикулярных тканей, мыши, сухожи­лий и подкожной клетчатки конечностей, что невозможно обнаружить при рентгенографии. Для обнаружения ранних суставных изменений при диагностике гемофилии следует использовать другие неинвазивные методы исследования суставов, параартикулярных тканей, мышц, сухожи­лий (УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия, термография, магнитно-резонансная томография).

Особенности диагностики гемофилии

Гемофилия должна быть заподозрена уже при наличии наследственности, сцепленной с полом, но следует помнить, что примерно 1/3 пациентов с гемофилией не имеет семейной истории заболевания, поэтому при нали­чии кефалогематом и других геморрагий у новорожденных нельзя забывать о гемофилии и всегда следует исключить это тяжелое заболевание в усло­виях специализированной лаборатории гемостаза.

Наличие геморрагического синдрома гематомного типа в ран­нем детском возрасте, кровотечения после прорезывания или уда­ления молочных зубов, а также выраженная гипокоагуляция в лабо­раторных тестах, оценивающих внутренний механизм свертывания, должны рассматриваться педиатрами как вероятные проявления гемофилии и служить поводом для проведения диагностики гемофилии и определения концентрации коагуляционного фактора VIII. Легкое течение гемофилии нередко бывает обнаружено уже у взрослых с кровотечениями после травм, хирургических вмешательств.

Для диагностики гемофилии и исключения других коагуляционных дефектов следует отказаться от безнадежно устаревших тестов сме­шивания со старой сывороткой и плазмой, обработанной сульфатом бария, и других подобных. При гемофилии А коррекция АПТВ/АЧТВ не достигается в тестах смешивания 1:1 исследуемой плазмы с плазмой, из которой был удален коагуляционный фактор VIII, но коррекция в таких случаях происходит с другими дефицитными по коагуляци­онным факторам (IX, XI, XII ), а также нормальной плазмами. Для уточнения степени тяжести гемофилии следует определить уровень антигемофильного глобулина.

У новорожденного мальчика от вероятного или облигатного носите­ля гемофилии необходимо выполнить исследование следующих коагуляционных методик:

• протромбиновое время;
• архивированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время;
• уровень фибриногена;
• активность факторов VIII, IX.

Дифференциальная диагностика гемофилии

Это заболевание следует дифференцировать с другими дефек­тами внутреннего пути коагуляции (гемофилией В, гемофилией С, дефектом Хагемана). Поскольку при некоторых вариантах болезни Виллебранда имеется гипокоагуляция в клоттинговых методиках, оце­нивающих внутренний механизм коагуляции, следует также дифферен­цировать гемофилию А с указанным заболеванием (субтип 2N, тип III). Дифференциация у мальчиков и мужчин, имеющих 2N субтип болезни Виллебранда, очень часто бывает затруднена.

Снижение уровня коагуляционного фактора VIII может быть след­ствием не только генетической аномалии гена F8, но и другой патологии. Так, при наличии мутаций гена, ответственного за синтез белка-лектина ERGIC-53, развивается комбинированный дефицит коагуля­ционных факторов V, VIII. Как было сказано выше, указанный лектин взаимодействует в комплексе Гольджи с этими акселераторами коагуля­ционных реакций и способствует их секреции. Выраженность дефицита фактора VIII, как правило, умеренная и состав тает 5—20%. Клиническое течение такого генетического нарушения чаще бессимптомное, но иногда у таких больных развиваются геморрагии после хирургических манипуляций и травм.