Парагемофилия

Парагемофилия это дефицит коагуляционного фактора V (болезнь Оврена, гипопроакцелеринемия). Коагуляционный фактор V значительно увеличивает скорость обра­зования тромбина из протромбина.

История изучения

Основываясь на довольно примитивных коагуляционных методи­ках, исследователь из Норвегии Пауль Оврен в 1947 г. предположил существование пятого коагуляционного компонента системы гемостаза и установил традицию римской нумерации в обозначении коагуляционных факторов. Встречается это заболевание редко, поэтому с 1947 г. было описано лишь около 150 пациентов, страдающих им. Один носитель этого дефек­та встречается примерно на миллион населения.

Патогенез

Геморрагии у пациентов с наличием этого заболевания обусловлены неполноценностью коагуляционного гемостаза, а именно недостатком или функциональной неполноценностью проакцелерина.

Описаны единичные случаи выявления ингибитора к коагуляцион­ному фактору V после хирургических вмешательств и при аутоим­мунных заболеваниях.

Наличие Лейденовской мутации гена фактора V, обусловливает высокий риск раз­вития тромботических нарушений за счет резистентности фактора Оврена к действию активированного протеина С.

Симптомы парагемофилии

Тяжесть проявлений парагемофилии чаще зависит от выраженности депрессии коагуляционной активности проакцелери­на. При выраженном снижении этого фактора в клинической картине встречаются кровотечения различной локализации, а первые гемор­рагии появляются в возрасте до года, когда у ребенка лишь начина­ют прорезываться зубы, он начинает ходить. Нередко наблюдаются спонтанные синяки и геморрагии из слизистых оболочек (носовые, десневые, маточные кровотечения). В анамнезе больных с глубо­ким дефектом можно обнаружить эпизоды кровотечений из ЖКТ, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцы и рецидивы гемартрозов. Были описаны тяжелые геморрагии после травм, операций, родов. Железодефицитная ане­мия нередкий спутник парагемофилии.

Лабораторная диагностика

Диагностика парагемофилии должна базироваться на результатах определения уровня коагуляционного фактора V и исследовании его активности. Диапазон нормы коагуляцион­ного фактора V довольно широк и составляет 50— 150%. Коагуляционную активность фактора Оврена определяют тест-системой, основанной на оценке внешнего механизма свертывания, т.е. с использованием тромбопластинового реагента и дефицитной по фактору V плазмы. В тест-системе исследуемую плазму разводят буфером в соот­ношении 1:5 или, иногда, 1:10. Кроме того, для определения активно­сти этого фактора разработаны методики, которые в качестве базового коагулирующего реагента используют яд гадюки или гюрзы. У гетеро­зиготных носителей часто обнаруживается умеренное бессимптомное снижение концентрации протромбина (20—49%).

Как и при болезни Стюарта-Прауэра, при исследовании гемостаза у больных с парагемофилией обнару­живают удлинение времени свертывания в протромбиновом, лебетоксовом тестах, а также в АПТВ/АЧТВ.

Особенности диагностики и дифференциальный диагноз

Поскольку врожденный дефицит проакцелерина встречается доволь­но редко, при обнаружении низкого уровня фактора Оврена следует прежде исключить вторичные формы, обусловливающие его снижение. Чаше всего недостаточная активность проацелерина встречается при нарушении белково-синтетической функции печени. В подобных случаях снижение активности проакцеле­рина сочетается с депрессией уровня других коагуляционных факторов и диспротеинемией.

Детям с дефицитом фактора V необходимо определить концентрацию фактора VIII, что важно для исключения комбинированного дефицита при аномалиях белка-лектина. При мутациях в расположенном не длинном плече 18-й хромосомы гене, развивается комбинирован­ная недостаточность коагуляционных факторов V, VIII. Выраженность дефицита коагуляционных факторов V, VIII, умеренная и составляет 5—20%. Течение заболевания в большинстве случаев бес­симптомное, но иногда развиваются геморрагии после медицинских манипуляций, травм. Послеродовые кровотечения у таких больных пока не описаны, возможно, потому что это нарушение расшифровано совсем недавно.

При выявлении парагемофилии бывает полезно выполнить лабора­торное исследование у кровных родственников. В случае отсутствия воз­можности обнаружения полиморфизмов гена фактора V, можно определить концентрацию этого протеина у кровных родственников пациента.

При выявлении рецидивирующих тромботических нарушений необ­ходимо дифференцировать генетическую аномалию коагуляционного фактора V с другими тромбофилическими дефектами (дефи­цитами антитромбина, протеинов С или аномалией протромбина).

Лечение парагемофилии

Поскольку коммерчески доступных высокоочищенных концен­тратов фактора V нет, для лечения геморрагических эпизодов, обу­словленных дефицитом проакцелерина, следует применять свеже­замороженную плазму. Период полужизни фактора V составляет 30—36 ч, поэтому при назначении заместительной терапии выделяют нагрузочную и поддерживающую дозу свежезамороженной плазмы. У больных со значимым геморрагическим анамнезом при травмах, родах, хирургических вмешательствах нагрузочная дозировка должна быть не менее 15 мл/кг. Поддерживающая дозировка примерно равна 3-6 мл/кг каждые 12—24 ч. При такой гемотрансфузионной тера­пии необходим ежедневный контроль показателей гемостаза с целью не допустить снижения активности фактора V менее 25%.

При меноррагиях и носовых кровотечениях эффективны транексамовая или аминокапроновая кислоты в обычных терапевтических дози­ровках. У женщин с анемизацией на фоне меноррагий бывает эффективным применение гормональных препара­тов.

Учитывая отсутствие вирусинактивированных концентратов коа­гуляционного фактора V, детей с этим заболеванием следует вакцини­ровать против сывороточного гепатита для предупреждения развития вирусного поражения печени.

Ограничений в диете обычно не устанавливают, однако таким больным рекомендуют избегать употребления алкоголя, с целью пре­дупреждения дисфункции печени. При геморрагическом синдроме, обусловленном парагемофилией, не следует применять препараты, потенциально способные снизить функцию тромбоцитов, и гепатотоксичные.

Прогноз при парагемофилии

При большинстве случаев аномалий синтеза фак­тора V прогноз благоприятный. У новорожденных возможны фатальные кровоизлияния в головной мозг. Были описаны угрожаю­щие жизни геморрагии после травм, операций, родов.

Внимание, только СЕГОДНЯ!