Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
Видео: Самый Крупный Перинатальный Центр Появится Скоро На Северо Западе Москвы
Система гемостаза, как и все остальные системы организма, претерпевает изменения в процессе роста и развития человека. К сожалению, наши знания об особенностях гемостаза плода и новорожденного малы по сравнению с информацией о гемостазе детей после года и взрослых. Для этого есть несколько причин:
Видео: Слушать Классическую Музыку Бесплатно в Хорошем Качестве.
во-первых,
оценка гемостаза с использованием возрастных референтных интервалов в раннем возрасте затруднена, поскольку он претерпевает быстрые количественные и качественные изменения;
Видео: Нарушение гемостаза, патология беременности, антикоагулянты. Медицинский Центр АНТИКОАГУЛЯНТ
во-вторых,
имеются значительные технические трудности сбора образцов крови;
в-третьих,
возможно взятие лишь небольшого количества крови, следовательно, необходимо использование микрометодов;
в-четвертых,
значительная вариабельность концентрации различных плазматических компонентов требует набора больших референтных групп пациентов одного возраста, что усугубляется быстрыми (в течение нескольких часов и дней) количественными изменениями концентрации и активности компонентов гемостаза в этом возрасте.
Видео: Дерматоглифика Научный подход выбора Профессии Genetic test в Челябинске и Челябинской области
Гемостаз плода адаптирован к условиям внутриутробного статуса и родовому стрессу. В течение первого полугодия жизни состояние гемостаза изменяется соответственно изменившимся условиям существования и к 6 месяцам соответствует статусу зрелого организма. Поскольку гемостаз детей раннего возраста отличается от такового у взрослых, нарушения гемостаза в этом возрасте также имеют свои особенности. Кроме того, коррекция нарушений гемостаза у плодов и детей до 6 месяцев часто требует отличного подхода.
Важнейшей клинической особенностью состояния гемостаза плодов, новорожденных и детей первых месяцев жизни является тенденция к более легкому возникновению разнонаправленных нарушений по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Чем младше ребенок, чем более незрелым он родился, тем выше у него риск развития тромботических и геморрагических осложнений.
Тромбоциты
Размер, количество и время жизни тромбоцитов в крови у плодов старше 30 недель гестации и новорожденных достоверно не отличаются от норм взрослых людей. Количество тромбоцитов у плодов от 18-й до 30-й недели гестации относительно ниже, чем у взрослых. Структура тромбоцитов из пуповинной крови под электронным микроскопом не отличается от структуры тромбоцитов взрослых людей. Однако концентрация серотонина и АДФ в плотных гранулах составляет менее 50% от взрослой нормы. Также на мембранах тромбоцитов из пуповинной крови концентрация GPIIb-IIIa существенно ниже в отличие от GPIb и Р-селектина, которые представлены «нормальным» количеством.
Концентрация и относительное содержание активных высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда (vWF) в пуповинной крови выше, чем в крови детей старшего возраста и взрослых, а активность металлопротеаз, редуцирующих высокомолекулярный vWF, ниже. Состав vWF в пуповинной крови сходен с составом vWF в пуле хранения эндотелия. Эта особенность, видимо, является причиной положительного теста агрегации тромбоцитов из пуповинной крови с малыми дозами ристоцетина и вносит вклад в укороченное время кровотечения у новорожденных.
Важнейший для агрегации тромбоцитов рецептор GPIIb-IIIa появляется на мембране на ранних сроках гестации. Фибриноген присутствует в достаточной концентрации во все сроки гестации. Однако адреналин-индуцированная агрегация в целом снижена относительно взрослых норм из-за меньшей доступности -адренергических рецепторов. Агрегация тромбоцитов пуповинной крови, индуцированная АДФ, коллагеном, тромбином и арахидоновой кислотой, варьирует, но в то же время имеется тенденция к более низким показателям относительно норм взрослых людей. К концу 2-х суток жизни у здоровых новорожденных агрегация тромбоцитов с АДФ уже не отличается от таковой у взрослых. Исследования функции тромбоцитов новорожденных в цельной крови методом проточной цитометрии показали сниженную реакцию на тромбин, комбинацию АДФ и эпинефрина и аналог тромбоксана А,.
Наконец, ретракция кровяного сгустка у плодов и новорожденных такая же, как у взрослых.
Время кровотечения, возможно, лучший в настоящее время тест, отражающий взаимодействие тромбоцитов и сосудистой стенки in vivo . Исследование этого теста у новорожденных показало в целом более короткое время.
Исследование активности тромбоцитов с использованием динамического агрегометра PFA-100, требующего очень маленькое количество крови, идеально для новорожденных и грудных детей. Результаты этого исследования у здоровых новорожденных не отличаются от таковых у взрослых людей.
При исследовании состояния тромбоцитарно- го звена в процессе родов были получены убедительные доказательства его активации. Уровень тромбоксана А2, -тромбоглобулина и тромбоцитарно-го фактора 4 был повышен, содержание гранул снижено, а доступность рецепторов эпинефрина уменьшена из-за их загруженности агонистами. Видимо, в родах имеется многофакторный механизм активации тромбоцитов, включающий температурные колебания, гипоксию, ацидоз, адренергическую стимуляцию, тромбогенный эффект амниотической жидкости. Активация коагуляционной системы приводит к парадоксальным изменениям в тестах: с одной стороны, выявляется удлинение времени свертывания в одностадийном исследовании, с другой стороны, время свертывания цельной крови, исследованное различными методами, укорочено по сравнению с нормой взрослых людей. Все эти данные свидетельствуют, что активация гемостаза в родах носит ограниченный и строго регулируемый характер.
Антикоагулянтные свойства сосудистой стенки
Исследование обмена полиненасыщенных жирных кислот выявило избыток синтеза простацикли-на сосудами пуповины относительно сосудов взрослых. Оксид азота, вырабатываемый сосудистой стенкой, играет большую роль в формировании нормального сосудистого тонуса в легких плода и новорожденного, он модулирует физиологические изменения сосудистой резистентности в процессе родов.
Исследования показали, что пуповинная кровь генерирует меньше тромбина в присутствии эндотелиоцитов пуповины. Вероятно, это свидетельствует об активации ингибиторов свертывания крови, в первую очередь АТШ, клетками эндотелия пуповины.
Коагуляционное звено гемостаза
Белки системы гемостаза не проникают через плацентарный барьер, они синтезируются организмом плода de novo .Концентрация большинства плазменных белков гемостаза становится измеряемой после 10 недель гестации и постепенно повышается по мере созревания плода. В приложении, в табл. 1-8 приведены результаты исследования активности белков гемостаза и тестов, полученных у плодов разного возраста в зависимости от сроков гестации, недоношенных и доношенных новорожденных, младенцев и детей разного возраста. Эти результаты с осторожностью можно использовать при оценке гемостаза недоношенных новорожденных. Корректные показатели гемостаза недоношенных новорожденных малодоступны, поскольку почти все недоношенные имеют различную патологию.Коагуляционные белки.
Активность витамин-К-зависимых факторов, фактора XI и факторов контактной системы у плодов и новорожденных детей более низкая, чем у взрослых и постепенно повышается, доходя до взрослой нормы к 6 месяцам. Следствием этого является более длинное AЧТВ. Плазменный уровень vWF и ф.ХIII у новорожденных аналогичен взрослым нормам. У плода активность ф.Vи ф.VIII снижена на ранних сроках гестации и повышается до нормы взрослого человека ко времени рождения.Фетальная форма белков коагуляции.
Некоторые коагуляционные белки (ф.ХII, ф.VII, прекал-ликреин, фибриноген) имеют фетальную форму. Особенностью фетального фибриногена является повышенное относительно зрелой формы содержание сиаловой кислоты. Концентрация фибриногена у плодов значительно ниже, чем у взрослых и постепенно повышается. Рождаются здоровые дети с уровнем фибриногена, близким к взрослым нормам, однако он может повышаться в течение первой недели жизни.Генерация тромбина у плодов и новорожденных замедлена и снижена, что напрямую связано с концентрацией протромбина и других прокоа-гулянтов.
Прямые ингибиторы тромбина.
Из трех важнейших ингибиторов тромбина - АТIII, кофактора гепарина II, 2-макроглобулина - последний играет большую роль у новорожденных, чем у взрослых, так как концентрация других ингибиторов относительно снижена.Помимо этого, в пуповинной крови находят циркулирующий антикоагулянт, аналогичный гликозаминогликанам дерматансульфата, - феталъный антикоагулянт. Его концентрация в плазме составляет около 0,29 мкг/мл, молекулярная масса - 150 кДа. Есть мнение, что фетальный антикоагулянт потенцирует активность кофактора гепарина П. Видимо, он поступает в кровь плода из крови матери и (или) синтезируется в плаценте. Длительность циркуляции фетального антикоагулянта в крови новорожденного неизвестна, однако он в течение недели обнаруживается в крови недоношенных детей, больных респираторным дистресс-синдромом (у которых часто причиной патологии является недоразвитие сурфак-танта). За исключением этих особенностей, активность ингибирования тромбина остается более низкой у новорожденных детей по сравнению со взрослыми.
Система протеинов С и S .
При рождении плазменная концентрация протеина С значительно ниже, чем у взрослых, и остается сниженной в течение первого полугодия жизни. Концентрация общего протеина S тоже снижена, однако функционально это практически несущественно, потому что большая часть протеина S находится в свободной форме. С4-связывающий протеин у новорожденных низкий. Плазменная концентрация тромбомодулина повышена в раннем детстве и постепенно снижается до взрослой нормы после десяти лет. Однако разницы в экспрессии тромбомодулина на эндотелии в зависимости от возраста выявлено не было.Физиологические механизмы, потенциально объясняющие разницу плазменных концентраций различных белков гемостаза у плодов и новорожденных, включают сниженную продукцию и ускорение клиренса. Исследования показали ускоренный клиренс фибриногена у новорожденных по сравнению со взрослыми. Период полувыведения антитромбина у здоровых новорожденных меньше. Видимо, ускоренный в целом метаболизм новорожденных и детей раннего возраста вносит вклад в относительно быстрое выведение коагуляционных белков.
Активация системы коагуляции в момент рождения не влечет за собой значимого потребления факторов свертывания крови и не является причиной низкой активности ряда компонентов гемостаза, а представляет собой жестко контролируемый, ограниченный процесс.
Система фибринолиза.
У новорожденных концентрация плазминогена и 2-антиплазмина достоверно ниже, чем у взрослых, а 2-макроглобулина - выше. Концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) у плодов снижена, но после рождения ребенка происходит значительное нарастание их активности в крови- начиная с 1-х суток жизни их концентрация достоверно превышает норму взрослых людей.Плазминоген, как и фибриноген, имеет фетальную форму, точнее 2 гликоформы, содержащие большее количество маннозы и сиаловой кислоты. Энзиматическая активность фетального плазминогена и его способность связываться с фибрином/фибриногеном ниже, чем у зрелой формы.
В целом активность фибринолитической системы у новорожденных имеет разнонаправленные тенденции. Укороченное время лизиса эуглобулинового сгустка и повышение уровня продуктов фибринолиза в плазме новорожденных доказывает, что эта система активируется в родах. В то же время способность плазмы генерировать плазмин в ответ на воздействие различных активаторов фибринолиза снижена, что является следствием относительно низкого уровня плазминогена.
