Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин
Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
Менструальные кровотечения
Менструация - физиологическое периодическое кровотечение из матки. Кровотечению предшествуют изменения сосудов матки, которые сначала сокращаются, а затем расслабляются и тем самым обеспечивают менструальное кровотечение. Оба эти процесса контролируются простагландинами, которые образуются в слизистой и мускулатуре матки. По крайней мере, 2 механизма участвуют в обеспечении менструальных кровотечений:
- Ингибирование агрегации тромбоцитов, которое обеспечивается теми же простагландинами, которые определяют дилатацию сосудов матки.
- Усиление фибринолиза. Менструальное кровотечение поддерживается образованием в эндотелиальных клетках большого количества тканевого активатора плазминогена (t-PA), что сопровождается примерно 5-кратным увеличением его содержания в менструальной крови по сравнению с венозной кровью. Кроме того, в менструальной крови содержание про-урокиназы (scu-PA) может быть повышено до 50 раз по сравнению с венозной кровью. Большое количество проурокиназы поддерживается фактором некроза опухоли- (ФНО- ), вырабатываемым эндометриальными клетками. ФНО-а стимулирует образование scu-PA эндотелиальными клетками сосудов матки.
Тканевой активатор и урокиназа стимулируют переход плазминогена в плазмин, который эффективно разрушает образующийся в менструальной крови фибрин, поэтому фибриновый сгусток не формируется. Усиление фибринолиза при менструации - всегда локальный процесс, ограниченный пределами матки.
Изменения гемостаза при беременности
Изменения показателей системы гемостаза начинают регистрировать не раньше, чем со 2-го месяца беременности, затем изменения прогрессивно увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые тесты ПТ, АЧТВ и показатели фибринолиза указывают на развитие гиперкоагуляции и гипофибринолиза. Отдельные факторы гемостаза чаще всего меняются следующим образом:
- Концентрация фибриногена и содержание ф.VII и ф.VIII увеличиваются. Причем для ф.УП имеет место пропорциональное повышение как активности, так и содержания (VII:C и VII:Ag), тогда как ф.VIII непропорционально повышается по отношению к комплексу ф.VII- vWF.
- Имеет место некоторое повышение факторов IX, X и протромбина.
- Содержание ф.ХШ имеет тенденцию к снижению.
- Обнаруживают уменьшение свободного протеина S, что связывается с увеличением С4-связывающего белка.
- Высокочувствительными методами регистрируется повышение активационных маркеров протромбина - F1+2.
- Обнаруживается повышение агрегации тромбоцитов.
Наиболее значительным является угнетение фибринолиза во 2-м и особенно в 3-м триместре беременности. Причем количество плазминогена, эндогенных и экзогенных активаторов фибринолиза имеет тенденцию к повышению (t-PA, u-PA, ф.ХII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген). Угнетение же фибринолиза связано
Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщинс существенным увеличением ингибиторов: ингибитора активатора плазминогена 1-го типа ( PAI -1), который освобождается из эндотелиальных клеток, и особенно ингибитора активатора плазминогена 2-го типа ( PAI -2), который нарабатывается плацентой. Ингибирование фибринолиза при беременности - основная причина сдвига гемо-статического баланса к гиперкоагуляции и формированию предтромботического состояния.
Клинический пример 1
Пациентка 20 лет. Беременность 32 недели. Без осложнений.
Коагулологическое обследование:
АЧТВ 31 с (норма для взрослых, принятая для общей популяции в данной лаборатории, - 35-45 с), ПТ 100%, ТВ 26 с (норма 28-30 с), фибриноген 4,8 г/л (норма 2-4 г/л), РКФМ 7,5 мг/дл (норма до 4 мг/дл), лизис эуглобулиновой фракции 220 мин (норма 140-240 мин). Агрегация тромбоцитов с АДФ (2,5 мкмоль/л): степень 72%, скорость 40%>/мин, время 7`25", однофазная, необратимая.После родов все показатели гемостаза возвращаются к норме примерно за 6 недель.
Гиперкоагуляция при беременности - физиологическое состояние, которое обеспечивает эффективную имплантацию яйцеклетки, адекватное соединение плаценты с маткой и остановку кровотечения во время родов. Однако необходимо учитывать, что при беременности повышен риск венозных тромбозов и эмболии легочных артерий.
Заключение:
коагулограмма соответствует сроку беременности.
