Свертывающая и антисвертывающая активность крови - гипертонические кризы
Исследования свертывания крови и фибринолиза при гипертонической болезни, особенно когда она протекает с мозговыми сосудистыми кризами, относятся к числу важных проблем современной медицины. Нарушения свертывания крови при гипертонической болезни являются неспецифическими для данного заболевания. Они носят вторичный характер, возникают как одно из своеобразных проявлений заболевания, тесно связаны с характером его течения, а также во многом зависят от стадии процесса (Н. А. Чебанова, 1972- А. И. Грицюк, 1981- Н. И. Цырульнева, 1982, и др.).
Гиперреактивность больных артериальной гипертензией, особенно на ранних этапах развития (Г. Ф. Ланг, 1950), накладывает отпечаток на состояние гемостаза. При этом функциональные нарушения сосудистой стенки (повышение ее проницаемости, сосудистая гиперреактивность), которые имеются уже в начальных стадиях гипертонической болезни, могут влиять на состояние свертывающей системы крови. Присоединение в более поздних стадиях развития гипертонической болезни атеросклеротических изменений сосудов, нарушение их проницаемости в значительной степени повышают свертываемость крови (В. М. Жаврид, 1974- А. М. Вихерт и соавт., 1979- G. Gabbiani и соавт., 1979, и др.). Следовательно, в начальных стадиях гипертонической болезни, когда еще нет выраженных атеросклеротических изменений сосудов и повышение артериального давления носит преходящий характер, в ряде случаев отмечается усиление антисвертывающих свойств крови (увеличение содержания физиологических антикоагулянтов, активация фибринолиза). Это расценивается как адекватная компенсаторная реакция системы гемокоагуляции, направленная на предотвращение возникновения тромботических осложнений.
Рис. 10. ЭЭГ больного В.
Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза (монополярное отведение)
Повышение активности симпатико-адреналовой системы является ведущим моментом в патогенезе гипертонической болезни и кризового состояния. Оно проявляется увеличением содержания в крови катехоламинов и вазоконстрикции. Изменение уровня адреналина в крови отражается и на свертывающей ее активности. Повышение фибринолитической активности при стрессовых состояниях, которые являются частой причиной развития криза у больных гипертонической болезнью, подтверждает патогенетическую значимость криза в этом процессе. Длительное или очень частое воздействие стимулов, вызывающих колебания фибринолиза, может привести к истощению гуморальных резервов, в частности уровня активаторов плазминогена. В таких случаях при сочетании истощения гуморальных резервов с другими патогенетическими механизмами депрессия фибринолиза ведет к развитию патологического состояния. Из этого следует, что неустойчивость компонентов свертывающей системы у лиц с гипертонической болезнью и особенно в период сосудистого гипертонического криза в значительной степени обусловлена неполноценностью регуляторных механизмов.
По мере прогрессирования заболевания, а также при частом повторении гипертонических кризов, гиперкоагуляция крови нарастает главным образом за счет снижения гепариновой и антитромбиновой активности и угнетения фибринолиза в связи с повышением содержания ингибиторов активности плазминогена и антиплазминов (Е. В. Андрущенко, 1970). По данным Б. Н. Безбородь-ко, Т. Ф. Лазебной (1970), Н. В. Лебедевой с соавторами (1978), А. К. Деркача, Н. Б. Дулиной (1978) и других, нарушение свертываемости крови сохраняется в течение 3—5 дней при кризе II вида и в течение 2—3 дней — при кризе I вида. Авторы отметили также увеличение протромбинового индекса в 75 % случаев при кризе II вида и в 1,5 % случаев — при кризе I вида.
Исследованиями Р. М. Большаковой (1961) установлено повышение протромбиновой активности у большинства больных при развитии гипертонического криза и особенно значительное увеличение ее по его окончании. Г. В. Трубников и соавторы (1965) выявили протромбиновую активность выше 110% У 7з больных, находящихся в состоянии гипертонического криза.
Состояние свертывающей системы крови при гипертонических кризах изучали Г, С. Бурд (1963), Т. А. Широкова (1963), К. Г. Урбанюк (1964), Е. В. Андрущенко (1976), однако данные их разноречивы. Так, К. Г. Урбанюк (1961), Г. С. Бурд (1963) наблюдали повышение толерантности плазмы крови к гепарину у большей части больных гипертонической болезнью. Т. А. Широкова (1963) исследовала состояние свертывающей активности крови всего у 9 больных с гипертоническим кризом, поэтому она более осторожно говорит о некотором повышении содержания факторов свертывания. Наиболее часто автор наблюдала повышение толерантности плазмы крови к гепарину. Г. А. Даштаянц, Е. В. Андрущенко (1964) указывают на «увеличение толерантности плазмы к гепарину» при гипертонических кризах и приступах стенокардии, особенно у лиц сравнительно молодого возраста (до 40—45 лет) и без резких признаков атеросклероза, как проявление значительной физиологической активности антисвертывающей системы.
А. И. Грицюк (1982) отметил повышение тромбопластической активности у больных гипертонической болезнью III стадии, особенно в острый период нарушения кровообращения, а также обнаружил увеличение содержания проакцелерина и фибриногена.
Разноречивость полученных результатов, по нашему мнению, заключается в том, что исследования проводились без учета времени, прошедшего с момента развития криза, состав больных по тяжести течения гипертонической болезни, степени выраженности атеросклеротических изменений, возрасту был неоднородным.
Рис. 11. ЭЭГ больного Д.
Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза (монополярное отведение)
Р. М. Большакова (1966) изучила показатели свертывания плазмы крови у 40 больных в состоянии гипертонического криза. У большинства из них исследования проведены несколько раз во время криза и после ликвидации его проявлений. В 11 случаях автор сравнивала свертывающую активность крови, начиная с первого дня криза, с состоянием свертывания до развития криза, так как больные обследованы в первые дни поступления в клинику, а криз развился у них на 2, 7, 15 и даже 25-й день после первого обследования. У 3 из 11 больных диагностирована гипертоническая болезнь III стадии, у остальных — II стадии. В результате исследования установлено, что время рекальцификации в течение криза почти не меняется. Более чувствительный показатель общей свертывающей активности крови — толерантность плазмы крови к гепарину — достоверно снижается на 2-й день по сравнению с данными, полученными до криза (Р<0,01). На 3-й день отмечается также достоверное (Р<0,05) повышение толерантности плазмы крови к гепарину, на 4-й — тенденция к ее снижению и затем — постепенное повышение, не выходящее, однако, за пределы нормы.
Число больных с понижением толерантности плазмы крови к гепарину значительно увеличивается на 2-й и 4-й день криза. Число больных с повышением толерантности плазмы крови к гепарину почти не изменяется, за исключением уменьшения числа больных с повышением толерантности плазмы крови к гепарину на 4-й день.
Понижение толерантности плазмы крови к гепарину на 2-й и 4-й день криза, по-видимому,— признак активации защитной функции антисвертывающей системы. Возможно, понижение толерантности плазмы крови к гепарину является ответом на некоторое повышение прокоагуляционных свойств крови, в частности — на увеличение тромбопластической активности, определяемой по степени потребления протромбина.
Тромбопластическая активность повышается также в первые 2 дня криза, а на 4-й день она снижается, по-видимому, из-за резкого увеличения содержания антитромбопластинов.
Протромбиновая активность, как и толерантность плазмы крови к гепарину, имеет склонность к снижению в первые дни криза.
Реакция антисвертывающей системы у обследованных больных отражает, по всей вероятности, ее состояние у больных с достаточно сохраненной ее функцией, поскольку общая ответная реакция выразилась в повышении толерантности плазмы крови к гепарину. Возможно поэтому у всех больных криз закончился без развития тромботического осложнения.
Антитромботическая активность повышается в первые 2 дня криза (Р<0,05) и в дальнейшем снижается.
Содержание свободного гепарина в среднем при кризах почти не меняется, колебание его по сравнению с цифрами, полученными при исследовании до криза, недостоверно, хотя на 6—7-й день среднее количество гепарина превышает норму. Однако число больных с повышенным содержанием гепарина крови в 1-й день криза увеличивается до 43,7 % по сравнению с 16,6 % больных с повышением его уровня до криза- на 6—7-й день отмечается увеличение количества гепарина у 50 % больных. Число больных с пониженным содержанием гепарина при развитии криза уменьшается, но на 5-й день наблюдается самое большое число больных с понижением содержания свободного гепарина и небольшое — с повышением его.
Отмечена тенденция к снижению фибринолитической активности крови на 2-й и 4-й день криза и достоверное (Р<0,02) повышение ее к 6—7-му дню, причем к норме фибринолитическая активность не возвращается даже на 17-й день.
Таким образом, самыми неблагоприятными в смысле возможности развития тромботических осложнений являются 1—2-й день криза (повышение содержания проакцелерина и тромбопластической активности при некотором угнетении фибринолитической активности на 2-й день) и 6—7-й день (небольшое повышение содержания фибриногена). У обследованных больных с кризами, закончившимися без осложнений, антисвертывающая система компенсировала повышение содержания прокоагулянтов, что выразилось в понижении толерантности плазмы крови к гепарину на 2-й день и повышение фибринолитической активности в ответ на увеличение содержания фибриногена на 6—7-й день. Однако объяснить понижение толерантности плазмы крови к гепарину только изменениями антитромбопластической и фибринолитической активности, а также содержанием свободного гепарина не представляется возможным. Эти изменения не всегда совпадают с направленностью изменений толерантности плазмы крови к гепарину. По-видимому, большую роль в компенсации повышения свертывающей активности крови играют еще какие-то антикоагулянты, возможно — антитромбины, на изменение активности которых у одних больных в сторону снижения, у других — повышения указывают Г. А. Даштаянц, Е. В. Андрущенко (1964).
Свертывающая активность крови у части больных повышается в момент развития гипертонического криза, а у части — в последующие дни. Кроме того, при гипертоническом кризе значительно нарушаются гемодинамика и проницаемость сосудистой стенки. Учитывая эти обстоятельства, мы считаем, что при гипертонических кризах вопрос о проведении антикоагулянтной терапии должен решаться индивидуально.
При понижении толерантности плазмы крови к гепарину у больных, находящихся в состоянии гипертонического криза, также можно проводить антикоагулянтную терапию. Хотя в этих случаях отмечается, по-видимому, достаточно высокая функциональная активность противосвертывающей системы, связанная, по всей вероятности, с избыточным образованием тромбина. Поскольку трудно предвидеть направленность к ее повышению, нам кажется возможным, при отсутствии противопоказаний, применять антикоагулянты во всех случаях гипертонического криза. Тем более, что, по данным ряда авторов (3. Г. Самойлова, В. В. Ряженов, 1961), антикоагулянты прямого и непрямого действия положительно влияют на коронарный кровоток, особенно на фоне спазма венечных сосудов (К. М. Лакин, 1963). Гепарин оказывает также противосклеротическое действие (С. М. Fisher, 1961, и др.) и вызывает гипотензивный эффект (В. В. Ряженов, 1963- А. И. Гри-цюк, 1976- L. Hantaschmann, 1956, и др.), причем преимущественно у лиц с повышенным артериальным давлением. Антикоагуля-ционная терапия при гипертонических кризах, исходя из полученных данных, должна быть длительной, не менее 10—14 дней, в связи с тем что нарушения в свертывающей системе не у всех больных ликвидируются ранее этого срока. Особенного внимания заслуживают больные с выраженными склеротическими изменениями сосудов, поскольку они являются еще одним фактором, способствующим тромбообразованию. Экспериментально доказано, что для развития тромбоза необходимо сочетание 2—3 тромбообразующих факторов (Е. И. Чазов, 1963- L. Filip, 1962- P. Constantinides и соавт., 1962, и др.).
Н. И. Гращенков (1964), А. Ф. Макарченко с соавторами (1978), изучая диэнцефальную патологию, указывают, что образование и действие гормональных веществ в организме подчинено центральной нервной системе. На функцию гипоталамуса влияют факторы внутренней и внешней среды. На высоте развития диэн-цефального криза, часто сопровождающегося головной болью и гипертензией, авторы наблюдали напряжение компенсаторных реакций, различных по своему характеру и зависимости от исходного физиологического состояния больного, повышенной реактивности нервной системы и выражающееся в целом ряде сдвигов нейрогуморальных и нейроэндокринных соотношений. Повышение фибринолитической активности и понижение толерантности плазмы крови к гепарину также можно считать проявлением защитных реакций организма, что дает основание судить о достаточной функциональной активности антисвертывающей системы у значительной части больных в трудных для организма обстоятельствах. Не представляется возможным, конечно, точно определить степень этих изменений и грань, за которой может произойти нарушение компенсации, что, по всей вероятности, в значительной мере зависит от индивидуальных особенностей организма и ряда факторов, играющих «дополнительную» роль в тромбообразовании, способствующих благоприятному снижению свертывающей и компенсаторного повышения противосвертывающей активности.
Таким образом, при гипертонических кризах у большинства больных отмечаются склонность к повышению уровня прокоагулянтов и одновременное появление в крови избытка антисвертывающих веществ, что способствует понижению общей свертывающей активности крови. Повышение фибринолитической активности крови, очевидно, следует расценивать как ответную реакцию на увеличение прокоагулирующих факторов у больных с достаточно сохраненной ее функцией.
